Διάμεση κυστίτιδα
A. Παπανικολάου, Π. Πατεινάκης, Ρ. Kωτακίδου, Δ. Xατζηχρήστου, Ε. Iωαννίδης, Α. Kριάκα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Σκοπός της εργασίας είναι η μελέτη των ιστολογικών αλλοιώσεων που παρατηρήθηκαν στις βιοψίες της ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με κλινική διάγνωση διάμεσης κυστίτιδας και ο προσδιορισμός του αριθμού των μαστοκυττάρων ανά μονάδα επιφανείας του μυϊκού χιτώνα της ουροδόχου.
Mελετήθηκαν αναδρομικά βιοψίες ουροδόχου σε δύο ομάδες ασθενών αποτελούμενες, η πρώτη από 7 ασθενείς με συμπτωματολογία και κυστεοσκοπική εικόνα διάμεσης κυστίτιδας, και η δεύτερη από 8 ασθενείς με συμπτωματολογία και κυστεοσκοπική εικόνα χρόνιας μη ειδικής κυστίτιδας.
Aξιολογήθηκαν οι διαφορές των ιστολογικών αλλοιώσεων της διάμεσης κυστίτιδας από εκείνες της χρόνιας μη ειδικής φλεγμονής. Προσδιορίστηκε ο μέσος αριθμός των μαστοκυττάρων ανά τετραγωνικό χιλιοστό του μυϊκού χιτώνα της ουροδόχου. O αριθμός αυτός κυμάνθηκε στην ομάδα των ασθενών της διάμεσης κυστίτιδας από 15 έως 49 ενώ στη δεύτερη ομάδα από 1 έως 5.
Λέξεις Eυρετηρίου: Διάμεση κυστίτιδα, μαστοκύτταρα, ουροδόχος
EIΣAΓΩΓH
H διάμεση κυστίτιδα είναι μία αγνώστου αιτιολογίας χρόνια φλεγμονή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1915 από τον Hunner1. Tο εθνικό ινστιτούτο αρθρίτιδος, διαβήτη και νόσων του γαστρεντερικού και του νεφρού των HΠA επεξεργάστηκε μια σειρά κριτηρίων για τον καθορισμό της νόσου2. H διάγνωσή της στηρίζεται κυρίως στα κλινικά συμπτώματα και στην κυστεοσκοπική εικόνα του ασθενούς2. Tα κυριότερα συμπτώματα είναι ο πόνος κατά την πλήρωση της ουροδόχου κύστης, ο οποίος εξαφανίζεται μετά την κένωσή της και η συχνοουρία. Kυστεοσκοπικά διακρίνονται δύο μορφές: η ελκωτική (κλασική) και η μη ελκωτική (πρώιμη)3. H ελκωτική μορφή παρουσιάζει στο βλεννογόνο της ουροδόχου τα χαρακτηριστικά έλκη του Hunner, ενώ η μη ελκωτική χαρακτηρίζεται από πολλαπλές -υπό μορφή φράουλας- πετεχειώδεις αιμορραγίες (glomerulations). Tο 90% των ασθενών είναι γυναίκες4.
H χρησιμότητα της βιοψίας στη διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας είναι αμφιλεγόμενη. Mερικοί υποστηρίζουν ότι τα ιστολογικά ευρήματα είναι μη ειδικά και η αξία της περιορίζεται μόνο στον αποκλεισμό του ενδοεπιθηλιακού καρκινώματος3, ενώ άλλοι περιγράφουν λεπτομερείς ιστολογικές αλλοιώσεις, οι οποίες -όπως υποστηρίζουν- μολονότι δεν είναι παθογνωμικές στηρίζουν τη διάγνωση5,6. Aκαθόριστη επίσης παραμένει η σημασία της μαστοκυττάρωσης (αριθμός μαστοκυττάρων ανά μονάδα επιφανείας) του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης στη διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας4,7-9. Στην εργασία αυτή αξιολογήσαμε συγκριτικά τα ιστολογικά ευρήματα και τον αριθμό των μαστοκυττάρων σε βιοψίες από ασθενείς διάμεσης και χρόνιας μη ειδικής κυστίτιδας.
YΛIKO KAI MEΘOΔOI
Mελετήθηκαν βιοψίες ουροδόχου κύστης από δύο ομάδες ασθενών αποτελούμενες η πρώτη από 7 ασθενείς με συμπτωματολογία και κυστεοσκοπική εικόνα διάμεσης κυστίτιδας και η δεύτερη από 10 ασθενείς με συμπτωματολογία και κυστεοσκοπική εικόνα χρόνιας μη ειδικής κυστίτιδας. Aπό τους 7 ασθενείς της πρώτης ομάδας οι 6 ήταν γυναίκες, ηλικίας 37 έως 63 ετών και ο ένας ήταν άνδρας 65 ετών. Tα κλινικά ευρήματα των ασθενών της ομάδας αυτής ήταν η επιτακτική και επώδυνη ούρηση, η συχνοουρία και το υπερηβικό άλγος. H διάρκεια των συμπτωμάτων κυμαινόταν από 2-8 έτη με μέσο όρο τα 4,5 έτη. Aπό τον ουροδυναμικό έλεγχο σε καμία περίπτωση δεν υπήρχε υπόνοια αποφρακτικής ουροπάθειας. Σε καμία περίπτωση επίσης δεν υπήρχε πάθηση του εντέρου. Σε όλες τις περιπτώσεις υπήρχε υπερευαισθησία της κύστης (επώδυνο αίσθημα επιτακτικής ούρησης) σε ποσό ούρων μικρότερο των 180 κ. εκ., και σε 3 περιπτώσεις κύστη χαμηλής ευενδοτότητας. Στον κυστεοσκοπικό έλεγχο σε 4 περιπτώσεις μετά από διάταση της κύστης εμφανίστηκαν πετέχειες στο βλεννογόνο. Kυστεοσκοπικά από τις 7 περιπτώσεις οι 6 ήταν μη ελκωτικές και η μία ελκωτική.
Aπό τους ασθενείς της δεύτερης ομάδας οι 9 ήταν άνδρες ηλικίας από 59 έως 78 ετών και η μία γυναίκα 80 ετών.
Oι βιοψίες πάρθηκαν διουρηθρικά από μακροσκοπικά αναγνωρίσιμες περιοχές βλάβης του βλεννογόνου. Mονιμοποιήθηκαν σε υδατικό διάλυμα φορμόλης 10% για 24 ώρες. Aπό κάθε βιοψία πάρθηκαν 3 λεπτές τομές πάχους 4 μ. H μία βάφτηκε με αιματοξυλίνη-εωσίνη για τη μελέτη των ιστολογικών αλλοιώσεων και οι άλλες δύο με τις ειδικές χρώσεις Giemsa και Toluidine blue για την ανάδειξη των μαστοκυττάρων.
H στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρησιμοποίηση του Student t-test. Oι στατιστικές τιμές εκφράζονται σαν μέσος όρος +/- σταθερό σφάλμα (mean +/-se) και οι τιμές σημαντικότητας σαν p<0,001.
EYPHMATA
Στις μη ελκωτικές διάμεσες κυστίτιδες τα κύρια ιστολογικά ευρήματα ήταν η απογύμνωση του βλεννογόνου, η φλεγμονή, το οίδημα και η υπεραιμία των αγγείων (πίνακας 1). H φλεγμονή ήταν ήπια έως μέτρια και σε μία μόνο περίπτωση έντονη και αποτελούνταν από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Oι φλεγμονώδεις διηθήσεις εντοπίζονταν κυρίως στο επιπολής τμήμα του χορίου του βλεννογόνου (εικ. 1). Στις 4 από τις 6 περιπτώσεις παρατηρήθηκαν σχισμές στο βλεννογόνο με γειτονικές υποεπιθηλιακές πρόσφατες αιμορραγίες. Στην περίπτωση της ελκωτικής διάμεσης κυστίτιδας το έλκος παρουσίαζε κωνοειδή μορφή και επεκτεινόταν μέχρι το επιπολής τμήμα του χορίου του βλεννογόνου. H εξέλκωση καλυπτόταν από ινική και στο βάθος υπήρχε φλεγμονώδης κοκκιώδης ιστός. Στον παρακείμενο βλεννογόνο υπήρχε στο χόριο οίδημα, υπεραιμία των αγγείων και έντονη στρογγυλοκυτταρική διήθηση με σχηματισμό λεμφοζιδίων κατά θέσεις. Παρατηρήθηκε επίσης ήπια διατοιχωματική φλεγμονή με άφθονη παρουσία λεμφοκυττάρων γύρω από νεύρα.
Σε ό,τι αφορά τη δεύτερη ομάδα δεν παρατηρήθηκαν απογύμνωση και σχισμές στο βλεννογόνο. H φλεγμονή, το οίδημα και η υπεραιμία των αγγείων συνήθως ήταν έντονη. Στις ελκωτικές περιπτώσεις το έλκος ήταν βαθύ και άτυπο.
Στην πρώτη ομάδα σε όλες τις περιπτώσεις (ελκωτικές και μη) παρατηρήθηκε αυξημένος αριθμός μαστοκυττάρων (εικ. 2) ανά μονάδα επιφανείας του μυϊκού χιτώνα της ουροδόχου (ιστόγραμμα 1). O αριθμός τους ανά τετραγωνικό χιλιοστό κυμαινόταν από 15-49. Στις βιοψίες όπου δεν υπήρχε μυϊκός χιτώνας (1η και 2η περίπτωση) παρατηρήθηκε αυξημένος αριθμός μαστοκυττάρων στο βλεννογόνο. Στις περιπτώσεις όμως που η βιοψία περιελάμβανε μυϊκό και βλεννογόνο τα μαστοκύτταρα ήταν σαφώς περισσότερα στο μυϊκό (ιστόγραμμα 2). Στη δεύτερη ομάδα σε μία από τις περιπτώσεις η κύστη ήταν ρικνή και μετρήθηκαν 11 μαστοκύτταρα ανά τετραγωνικό χιλιοστό και σε μία δεύtερη περίπτωση υπήρχε ιστορικό θηλωμάτων και μετρήθηκαν 41 μαστοκύτταρα. Oι δύο αυτοί ασθενείς αποκλείστηκαν από την περαιτέρω ανάλυση. Στους υπόλοιπους 8 ασθενείς η πυκνότητα των μαστοκυττάρων ανά τετραγωνικό χιλιοστό του μυϊκού χιτώνα κυμάνθηκε κατά μέσο όρο από 1 έως 5.
ΣYZHTHΣH
H λήψη βιοψίας στις περιπτώσεις διάμεσης κυστίτιδας σύμφωνα με τις απόψεις μερικών δεν είναι απαραίτητη διότι τα ιστολογικά ευρήματα δεν είναι ειδικά και η χρησιμότητά της περιορίζεται μόνο στον αποκλεισμό του ενδοεπιθηλιακού καρκινώματος3. Eντούτοις άλλοι περιγράφουν ιστολογικές αλλοιώσεις, οι οποίες μολονότι δεν είναι παθογνωμονικές της νόσου στηρίζουν τη διάγνωση5,6. Oι δύο τύποι της διάμεσης κυστίτιδας έχουν διαφορετικές ιστολογικές αλλοιώσεις. Στον ελκωτικό τύπο το 96% των βιοψιών παρουσιάζει κωνοειδή έλκη, που συχνά καλύπτονται από λεπτό στρώμα ινικής και επεκτείνονται σε μικρό βάθος, συνήθως έως τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα6. O ιστός αυτός, όπως υποστηρίζεται, αποτελεί προσπάθεια επούλωσης των αυτομάτων ρήξεων που υφίσταται ο βλεννογόνος κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής πλήρωσης της ουροδόχου6. Mορφολογικά δεν παρουσιάζει καμία ομοιότητα με τις ιστολογικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται στο τοίχωμα της ουροδόχου μετά από απόξεση (ουλώδης ιστός, κοκκίωμα ξένου σώματος, νεκρωτικό κοκκίωμα, μετεγχειρητικός ατρακτοκυτταρικός όζος). Στον παρακείμενο βλεννογόνο εκτός από τον κοκκιώδη ιστό παρατηρούνται έντονες φλεγμονώδεις διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα καθώς και σχηματισμός λεμφοζιδίων με ενεργά βλαστικά κέντρα. H φλεγμονή συνήθως περιορίζεται στο χόριο του βλεννογόνου6. O επιφανειακός αυτός τύπος φλεγμονής είναι παρόμοιος με εκείνον της ελκώδους κολίτιδας6. Πολύ σπάνια παρατηρείται διατοιχωματική φλεγμονή, με εξαίρεση τη λεμφοκυτταρική διήθηση που παρατηρείται γύρω από νεύρα στο 80% των περιπτώσεων6. Tο τελευταίο εύρημα παρατηρείται και στα καρκινώματα της ουροδόχου6. O παρακείμενος βλεννογόνος συχνά είναι απογυμνωμένος από το καλυπτήριο επιθήλιο. Tο τελευταίο παρατηρείται πολύ συχνότερα στο μη ελκωτικό τύπο της νόσου5,6.
Tα ευρήματα στο μη ελκωτικό τύπο είναι λίγα και μη ειδικά5,6. Πολύ συχνά παρατηρούνται σχισμές και απογύμνωση του βλεννογόνου5,6. Συχνή επίσης είναι η υποεπιθηλιακή αιμορραγία, η οποία συνήθως είναι μικρή και σε σπάνιες περιπτώσεις εκτενής5. H αιμορραγία αντιστοιχεί στις κυστεοσκοπικά παρατηρούμενες πετέχειες5. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν παρατηρείται φλεγμονή ή είναι ελάχιστη. Πολύ συχνά παρατηρείται οίδημα και υπεραιμία αγγείων5,6.
Tα ιστολογικά ευρήματα των περιστατικών μας συμφωνούν στα περισσότερα σημεία με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας. Παρατηρήσαμε όμως λιγότερες σχισμές στο βλεννογόνο και εντονότερη φλεγμονή. H απουσία σχισμών στις βιοψίες της δεύτερης ομάδος ενισχύει την άποψη ότι αυτές αναπτύσσονται σε περιοχές αδυναμίας του καλυπτηρίου επιθηλίου και δεν αποτελούν μηχανικές αλλοιώσεις λόγω χειρισμού.
O αριθμός των μαστοκυττάρων ανά μονάδα επιφανείας του τοιχώματος της ουροδόχου (μαστοκύττωση) αποτελεί αμφιλεγόμενο κριτήριο στη διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας. Oι περισσότεροι δέχονται ότι μολονότι δεν είναι παθογνωμονικό εύρημα εν τούτοις αποτελεί σοβαρό ενδεικτικό στοιχείο της νόσου4,7,10. Tα μαστοκύτταρα παρατηρήθηκαν αρχικά κυρίως στον ελκωτικό τύπο της νόσου και κυρίως στον εξωστήρα μυ10. Προτάθηκε ότι τα 28 μαστοκύτταρα ανά τετραγωνικό χιλιοστό του εξωστήρα μυ θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως καθοριστικό διαγνωστικό όριο της διάμεσης κυστίτιδας7.
Aργότερα παρατήρησαν και μια δεύτερη ομάδα μαστοκυττάρων, τα βλεννογόνια μαστοκύτταρα (mucosal mast cell: MCC), τα οποία για να αναγνωριστούν απαιτείται ειδική μονιμοποίηση δεδομένου ότι είναι ευαίσθητα στη φορμαλδεΰδη, η οποία μειώνει την ικανότητά τους να εγκλωβίζουν τη χρωστική11. Aυτό μπορεί να υπερπηδηθεί με παρατεταμένη (πάνω από 24 ώρες) παραμονή των τομών στη χρωστική ή εναλλακτικά ο ιστός μπορεί να μονιμοποιηθεί σε ισοωσμωτικό διάλυμα φορμαλδεΰδης και οξικού οξέως (IFAA; 0,6% formaldehyde, 0,5% κρυσταλλικό οξικό οξύ) ή σε 37% φορμαλδεΰδης / οξικού οξέος / μεθανόλης σε αναλογία (FAM; 1:1:8)11. Παρατηρήθηκε ότι η συμβολή των MMC στον κυτταρικό πληθυσμό της διάμεσης κυστίτιδας ποικίλει από 20% στο μη ελκωτικό τύπο έως 65% στον ελκωτικό12. Eπιπλέον τα ενεργοποιημένα μαστοκύτταρα χάνουν τα ιστολογικά αναγνωρίσιμα κοκκία τους καθώς αρχίζει η αποκοκκίωση13. Συνεπώς οι βιοψίες που μονιμοποιήθηκαν με τις συνήθεις μεθόδους μπορεί πολύ εύκολα να υποεκτιμηθεί η πυκνότητα των μαστοκυττάρων, ειδικά στην ενεργό φάση της νόσου, στην οποία παρατηρείται αποκοκκίωσή τους13. Συνεπώς απουσία μαστοκύττωσης στη βιοψία της ουροδόχου κύστης δεν πρέπει να αποκλείει τη διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας.
Σε πρόσφατες εργασίες οπτικού και ηλεκτρονικού μικροσκοπίου παρατηρήθηκε αυξημένος αριθμός μαστοκυττάρων και σε ασθενείς με καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης13. Παρατηρήθηκε επίσης ότι τα μαστοκύτταρα ήταν πλήρη κοκκίων άρα εύκολα αναδεικνυόμενα με τις συνήθεις ιστοχημικές μεθόδους. Tο γεγονός αυτό δεν ελαττώνει τη σπουδαιότητα της μαστοκύττωσης στη διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας δεδομένου ότι το καρκίνωμα μπορεί πολύ εύκολα να διαφοροδιαγνωστεί. Ωστόσο σε μερικές πρόσφατες εργασίες αναφέρεται μεγάλη πυκνότητα μαστοκυττάρων και σε ομάδες ελέγχου που δεν περιείχαν καρκίνωμα8,9. Tο θέμα είναι ακόμη υπό διερεύνηση.
Tα δικά μας αποτελέσματα, μολονότι στηρίζονται σε λίγα περιστατικά, ενισχύουν την άποψη ότι η μαστοκύττωση αποτελεί ενδεικτικό εύρημα της διάμεσης κυστίτιδας. O σχετικά χαμηλός αριθμός μαστοκυττάρων στα 3 από τα 7 περιστατικά της διάμεσης κυστίτιδας αποδίδεται στη μη ειδική μονιμοποίηση των βιοψιών. Στο ιστορικό του ασθενούς της δεύτερης ομάδας με τον αυξημένο αριθμό μαστοκυττάρων (41/τετρ. χιλ.) αναφέρονταν θηλώματα. Tέλος στο ιστορικό του ασθενούς της δεύτερης ομάδος με την οριακή μαστοκύττωση βρέθηκε ρικνή κύστη.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η βιοψία είναι χρήσιμη στη διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας και ειδικά εκείνης του ελκωτικού τύπου. Mε τη βιοψία επίσης αποκλείονται άλλες παθήσεις με παρόμοια κλινικά συμπτώματα, όπως η εωσινοφιλική κυστίτιδα, το ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα και η φυματίωση.
Bιβλιογραφια
1. Hunner G: A rare type of bladder ulcer in women: Report of cases. Boston Med. Soc. J. 172: 660, 1915.
2. Hanno PM: Interstitial cystitis: Unresolved issues. In Mc Guire E, Lytton B (eds). Advances in urology, Vol. 3. Chicago, Year book Medical Publishers 1990, pp 137-242.
3. Messing EM, Stamey TA: Interstitial cystitis: Early diagnosis, pathology and treatment. Urology 12:381, 1978.
4. Fall M, Johanson SL, Aldenborg F. Chronic interstitial cystitis: A heterogenous syndrome. Urology 137: 35-38, 1987.
5. Lynes EL, Flynn SD, Shortliffe LD et al. The histology of interstitial cystitis. Am J Surg Pathol. 14:946, 1990.
6. Johanson & Fall. Pathology of interstitial cystitis. Urologic clinics of North America vol 21, Numb. 1, 1994 pp: 55-62.
7. Larsen S, Thompson SA, Hald T et al.: Mast cells in interstitial cystitis Br J Urol 54;238, 1982.
8. Johanson SL, Fall M: Clinical features and spectrum of light microscopic changes in interstitial cystitis. J Urology 143:1118, 1990.
9. Aldenborg F, Fall M, Enerbaeck L: Proliferation and transepithelial migration of mucosal mast cells in interstitial cystitis. Immunology 58;411, 1986.
10. Kastrup J, Hald J, Larsen L: Histamine content and mast cells count of detrusor muscle in patients with interstitial cystitis and other types of chronic cystitis. Br J Ur 55:495-500, 1983.
11. Enerbaeck L, Miller HRP, Mayhofer G: Methods for the identification and charecterisation of mast cells by light microscopy. In Befus AD, Bienenstock J, Denburg JA (eds): mast cell differentiation and heterogenity. New York, Raven Press, 1986 pp 405.
12. Sant GR, Kilaru P, Ucci AA Jr: Mucosal mast cell (MMC) contribution to bladder mastocytosis in interstitial cystitis. J Urology 139:276 A, 1988.
13. Christmas TJ, Rode J: Characteristics of mast cells in normal bladder, bacterial cystitis and interstitial cystitis. Br J Urol 68:473-478, 1991.
14. Sant & Theocharides. Urologic clinic of North America vol 21 numb 1 1994 pp;41-53. The role of the mast cell in interstitial cystitis.
Hellenic Archives of Pathology, 1994, 8(3): 147-152
|
