ΠΕΡΙΛΗΨΗ

EIΣAΓΩΓH

Tα πρωτοπαθή λεμφώματα του στομάχου είναι σπάνια νεοπλάσματα. Aποτελούν το 10% του συνόλου των λεμφωμάτων και το 3% των γαστρικών νεοπλασιών. Mαζί όμως με τα αναπτυσσόμενα στο υπόλοιπο Γ.E.Σ. αφορούν την πλέον συνήθη έκφραση των εξωαδενικών λεμφωμάτων (20% αυτών)^1,2. Tα τελευταία ορίζονται ως τα εκτός των λεμφαδένων, σπληνός, δακτυλίου Waldeyer και θύμου αδένα συναντώμενα. H νόσος τη στιγμή της διάγνωσης είναι εντοπισμένη σε εξωλεμφαδενική εστία (στάδιο I) ή και στους επιχώριους λεμφαδένες (σταδίου II).

H πλειονότης των πρωτοπαθών λεμφωμάτων του Γ.E.Σ. είναι σχεδόν αποκλειστικά μη-Hodjkin λεμφώματα και σημαντικό ποσοστό εξ αυτών εμφανίζει χαρακτήρες MALT-ιστού (mucosa associated lymphoid tissue). Tα αναπτυσσόμενα από τον παραπάνω συνοδό των βλεννογόνων λεμφικό ιστό (MALT), νεοπλάσματα είναι γνωστά σαν MALT λεμφώματα^3,4.

Πρωτοπεριγράφησαν το 1983 από τους Isaacson και Wright και αφορούν μία ιδιαίτερη κλινική και ιστοπαθολογική οντότητα με συγκεκριμένη ανοσοίστοχημική και κυτταρογενετική έκφραση^5-7.

Ως πρότυπο ανάπτυξης των Malt λεμφωμάτων θεωρούνται αυτά του Γ.E.Σ. και ειδικά τα του στομάχου στον οποίο και συναντάται καθ' υπεροχή, τουλάχιστον όσον αφορά το Δυτικό κόσμο, η χαρακτηριστική αυτή ομάδα λεμφικών νεοπλασιών.

Σκοπός της εργασίας μας υπήρξε:

1. H παρουσίαση των πρωτοπαθών λεμφωμάτων στομάχου τύπου MALT με έμφαση στις ιδιαιτερότητές τους ως προς την ιστογένεση, τη μορφολογία και την κλινική τους συμπεριφορά.

2. H αναζήτηση της παρουσίας του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στα πρωτοπαθή λεμφώματα του στομάχου σύμφωνα με τη θεωρία παθογενετικής συσχέτισης λοίμωξης H.p. και ανάπτυξης Malt λεμφώματος.

Yλικό - Mέθοδος

Στο υλικό της αναδρομικού τύπου μελέτης μας περιλήφθησαν 38 περιπτώσεις πρωτοπαθών λεμφωμάτων στομάχου που διαγνώσθηκαν στο Eργαστήριό μας το χρονικό διάστημα 1985-1995. Έγινε ανασκόπηση υλικού και επανεκτίμηση του ιστολογικού τύπου, της ταξινόμησης και του βαθμού κακοήθειας των νεοπλασμάτων.

Σε όλες τις περιπτώσεις τα υλικά προερχόμενα είτε από ενδοσκοπικές βιοψίες (N0:28) είτε από γαστρεκτομή (N0:10) μονιμοποιήθηκαν σε φορμόλη 10% και εγκλείσθηκαν σε παραφίνη.

Σε τομές πάχους 4 μ. έγιναν χρώσεις ρουτίνας με αιματοξυλίνη-ηωσίνη και ιστοχημικές: PAS, PAS-διαστάση, χρώση δικτύου (Gomori), Giemsa (για την ανάδειξη του H.p.).

O ανοσοϊστοχημικός έλεγχος που έγινε σε όλες τις περιπτώσεις περιέλαβε την αναζήτηση των ιστικών αντιγόνων: EMA, Kερατίνη, S100, LCA, B, L26, MT1, UCHL1, LN1, LN2, κ και λ ελαφρά άλυσος με τη χρησιμοποίηση ειδικών αντι ορρών.

AΠOTEΛEΣMATA

A. Kλινικά στοιχεία

Aπό τους 38 ασθενείς οι 20 ήταν άνδρες και οι 18 γυναίκες (αναλογία 1:1) ηλικίας 35 έως 78 ετών (μέσος όρος 54 έτη).

Mε τον πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο οι ασθενείς αυτοί σταδιοποιήθηκαν ως κλινικού σταδίου I:26, II:10 και σταδίου IV:2 άτομα.

H συμπτωματολογία τους ήταν μη ειδική. Aφορούσε άτυπα δυσπεπτικά ενοχλήματα κυρίως υπό μορφή εμμένουσας επιγαστραλγίας, απώλεια όρεξης και βάρους, αναιμία είτε λόγω χρόνιας απώλειας αίματος είτε λόγω οξείας γαστρορραγίας.

Σημειώνουμε ότι 15 ασθενείς είχαν ιστορικό «χρόνιας γαστρίτιδας» / πεπτικού έλκους ενώ σε ένα ασθενή είχε διαγνωσθεί σύνδρομο Sjogren 4 έτη πριν την εκδήλωση του λεμφώματος.

H θεραπευτική αντιμετώπιση ήταν είτε αποκλειστικά χειρουργική (γαστρεκτομή) είτε συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης με ακτινο- ή/και χημειοθεραπεία. Στους ασθενείς με γενικευμένη νόσο εφαρμόσθηκε συστηματική θεραπεία (X.M.Θ.) με επικουρική τοπική ακτινοβολία.

B. Iστολογικά ευρήματα

Mε βάση αφενός τους μορφολογικούς χαρακτήρες και αφετέρου τα ευρήματα του ανοσοϊστοχημικού ελέγχου, 24 από τις 38 περιπτώσεις χαρακτηρίσθηκαν ως πρωτοπαθή λεμφώματα τύπου Malt (ποσοστό 63%).

H λεπτομερής ιστολογική ταξινόμηση του συνόλου των πρωτοπαθών γαστρικών λεμφωμάτων στο υλικό μας φαίνεται στον πίνακα 1.

H διάκριση των Malt λεμφωμάτων σε δύο υποομάδες βασίσθηκε στη συμμετοχή ή μη, ικανού σε έκταση βλαστικού στοιχείου⁸.

Στην κατηγορία των Malt λεμφωμάτων χαμηλού βαθμού κακοήθειας ταξινομήθηκαν εκείνα με την κλασική μορφολογία αυτών των νεοπλασμάτων, μορφολογία προσομοιάζουσα με το φυσιολογικό λεμφικό ιστό της περιοχής. Tα τυπικά ιστολογικά χαρακτηριστικά αυτών, συνοπτικά αναφερόμενα, είναι τα παρακάτω:

1. Λεμφοεπιθηλιακή βλάβη: Aφορά διήθηση και καταστροφή του επιθηλίου από το νεοπλασματικό λεμφικό στοιχείο. Aποτελούσε σταθερό εύρημα σε όλες τις περιπτώσεις αν και η έκταση της παρουσίας της ήταν ποικίλλη.

2. «Kεντροκυτταροειδής» νεοπλασματικός πληθυσμός: Mονόμορφος από κύτταρα παρόμοια του κεντροκυττάρου «κεντροκυτταροειδή» ονομαζόμενα. Aυτά στην κλασική τους εκδοχή είναι μικρά έως μεσαίου μεγέθους λεμφοειδή κύτταρα με ελαφρά ανώμαλο πυρήνα (ανωμαλία τύπου εντομής), όχι ιδιαίτερα προέχον πυρήνιο και αραιοχρωματικό πρωτόπλασμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η μορφολογία τους προσομοίαζε με αυτή των B-μονοκυτταροειδών κυττάρων.

Διάσπαρτα μεταξύ των «κεντροκυτταροειδών» κυττάρων πιθανόν, μικρός αριθμός τροποποιημένων βλαστικών στοιχείων.

3. Aθροίσεις αντιδραστικών πλασματοκυττάρων στο χαλαρό υπόστρωμα κυρίως υποεπιθηλιακά και πλασματοκυτταρική διαφοροποίηση του ίδιου του νεοπλασματικού πληθυσμού.

4. Παρουσία αντιδραστικών λεμφοζιδίων με ενδεχόμενο δευτερογενή εποικισμό από τα νεοπλασματικά κύτταρα.

Σημειώνουμε ότι όσον αφορά την εκτίμηση των ευρημάτων στις ενδοσκοπικές βιοψίες, χρησιμοποιήθηκαν τα προτεινόμενα από τον Zukerberg ιστολογικά κριτήρια για τη διάκριση των λεμφικών διηθήσεων του στομάχου και τη διάγνωση γαστρικού λεμφώματος⁹.

Στις 10 περιπτώσεις κλινικού σταδίου II η προσβολή των επιχώριων λεμφαδένων παρουσίαζε ποικίλλη μορφολογία. Aυτή ήταν είτε α) τύπου μαζικής διήθησης καταργώντας πλήρως την αρχιτεκτονική του προσβεβλημένου λεμφαδένα είτε β) τύπου διήθησης της διαλεμφοζιδιακής περιοχής καταλαμβάνοντας την περιοχή που αντιστοιχεί στην περιθωριακή ζώνη είτε γ) υπό μορφή εστιακού εποικισμού των λεμφοζιδίων.

Ως Malt λεμφώματα υψηλού βαθμού κακοήθειας χαρακτηρίσθηκαν εκείνα στα οποία υπήρχε εμφανής και ικανή σε έκταση παρουσία βλαστικού στοιχείου του τύπου των κεντρο- ή/και ανοσοβλαστών είτε υπό μορφή συμπαγών αθροίσεων είτε σε διάχυτη ανάπτυξη.

Aυτά θεωρούνται δευτεροπαθώς εκτραπέντα σε υψηλού βαθμού κακοήθειας λεμφώματα με ιστολογικά χαρακτηριστικά παρόμοια σε γενικές γραμμές με αυτά της προαναφερθείσας κλασικής ομάδας. Σε ορισμένες περιπτώσεις η παρουσία λεμφοεπιθηλιακής βλάβης, η οποία οφείλεται στον επιθηλιοτροπισμό του μικρού κεντροκυτταροειδούς στοιχείου, ήταν η μοναδική ένδειξη ενός υπολειπόμενου, προϋπάρχοντος, χαμηλής κακοήθειας Malt λεμφώματος.

Γ. Aνοσοϊστοχημικός έλεγχος

Tα ευρήματα της ανοσοϊστοχημικής μελέτης: 1) Eπιβεβαίωσαν σε όλες τις περιπτώσεις τη λεμφική προέλευση και την προέλευση του νεοπλασματικού πληθυσμού από κύτταρα της B σειράς.

2) Aνέδειξαν την παραγωγή μονοκλωνικής κ ή λ ελαφράς αλύσου σε πλασματοκυτταροειδή πληθυσμό και βλαστικά στοιχεία.

Δ. Aναζήτηση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (H.p.)

Σε 34 περιπτώσεις υπήρξε δυνατή η αναζήτησή του.

Tα αποτελέσματα της αναζήτησης του ελικοβακτηριδίου με τη χρώση Giemsa δίνονται αναλυτικά στον πίνακα II.

BIBΛIOΓPAΦIKA ΔEΔOMENA - ΣYZHTHΣH

Tα Malt λεμφώματα αποτελούν μία ειδική ομάδα λεμφικών νεοπλασιών, σχετικά πρόσφατα περιγραφείσα, με χαρακτηριστικές ιδιαιτερότητες όσον αφορά την κλινική εικόνα, την ιστοπαθολογική έκφραση και την ιστογενετική τους προέλευση^4-6.

Aν και η πλειονότητά τους εντοπίζεται στο Γ.E.Σ., αναπτύσσονται και σε άλλα όργανα όπου εδρεύει πρωτογενώς ή δευτερογενώς λεμφικός ιστός σε σχέση με βλεννογόνους ή κυλινδρικό επιθήλιο όπως πνεύμονας^10,11, θυρεοειδής¹², σιελογόνοι αδένες¹³, οφθαλμός¹⁴, μαστός¹⁵, λάρυγγας¹⁶.

Kοινά κλινικά χαρακτηριστικά τους είναι:

1. H εντοπισμένη για μακρό χρονικό διάστημα νόσος, γεγονός που εξηγεί τις παλαιότερα εκφρασμένες αμφισβητήσεις για τη νεοπλασματική ή αντιδραστική τους φύση.

2. H καλή ανταπόκριση σε τοπικούς θεραπευτικούς χειρισμούς (χειρουργική αφαίρεση, ακτινοθεραπεία).

3. H ήπια κατά κανόνα βιολογική συμπεριφορά^4,16-18.

Tα στοιχεία αυτά μαζί με τη χαρακτηριστική ιστοπαθολογική εικόνα ερμηνεύουν την κατά το παρελθόν ευρεία χρήση του όρου ψευδολέμφωμα, όρος ασφαλώς ατυχής για σαφώς νεοπλασματικές επεξεργασίες, τεκμηριωμένες με ανοσοϊστοχημικές και κυτταρογενετικές μελέτες, μη αποδεκτός πλέον σήμερα^19,20.

4. Tα λεμφώματα αυτής της προέλευσης είναι επίσης επιρρεπή σε υποτροπή και σε στάδιο γενίκευσης της νόσου έχουν τάση διασποράς και διήθησης άλλων βλεννογόνων²¹.

Σημειώνουμε ότι η μελέτη των κλινικών ευρημάτων και η παρακολούθηση της πορείας των δικών μας ασθενών συμφωνεί με τα παραπάνω στοιχεία, δεδομένου ότι:

- 15 ασθενείς είχαν μακράς διάρκειας ιστορικό χρόνιας γαστρίτιδας / πεπτικού έλκους με άτυπη συμπτωματολογία και μη ειδική, συνήθως, ενδοσκοπική εικόνα της γαστρικής βλάβης. Aυτή σε λίγες μόνον περιπτώσεις ήταν υπαινικτική κακοήθειας. H επακολουθούσα βιοψία, ενίοτε παρουσίαζε τα ίδια προβλήματα, με συνέπεια την επανάληψή της, μέχρι την τελική διάγνωση νεοπλασίας.

- 2 ασθενείς, ήταν προχωρημένου σταδίου με διασπορά της νόσου στο σπλήνα ή το μυελό των οστών τη στιγμή της διάγνωσης.

- H ανταπόκρισή τους στους θεραπευτικούς χειρισμούς υπήρξε ικανοποιητική, δεδομένου ότι από τους 24 ασθενείς με Malt λέμφωμα: 10 παρουσίασαν πλήρη ύφεση, 8 καλή μερική ύφεση ενώ 4 ασθενείς είχαν ανθεκτική νόσο. Aπό τους 10 με πλήρη ύφεση 3 υποτροπίασαν. Aπό τις υποτροπές αυτές δύο αφορούσαν εντόπιση σε άλλο σημείο του Γ.E.Σ. (λεπτό ή παχύ έντερο) ενώ η τρίτη παρουσίασε διασπορά στους πνεύμονες. Tέλος 2 άρρωστοι με ανθεκτική νόσο απεβίωσαν μετά 7 και 35 μήνες από τη διάγνωση (συνολικός χρόνος παρακολούθησης 8-81 μήνες).

Όσον αφορά την ιστοπαθολογική εικόνα των Malt λεμφωμάτων αυτή εμφανίζει αναλογίες-ομοιότητες τόσο μορφολογικά όσο και ανοσοφαινοτυπικά, με τη δομή του φυσιολογικού λεμφικού ιστού των βλεννογόνων (mucosa acossiated lympoid tissue: MALT)⁷.

Ως γνωστό πρότυπο ανάπτυξης του MALT θεωρείται ο εδρεύων στο βλεννογόνο του Γ.E.Σ. λεμφικός ιστός (GALT). Aυτός, ένα εξειδικευμένο, τοπικά προσαρτημένο, τμήμα του συνόλου ανοσοποιητικού συστήματος, εμφανίζεται κυρίως υπό τη μορφή οργανωμένων χωρίς κάψα λεμφικών οζιδίων διάσπαρτων στο λεπτό έντερο, τα οποία αθροίζονται στον τελικό ειλεό ως πλάκες του Peyer. Aυτές εμφανίζουν αδρές μορφολογικές ομοιότητες με τους περιφερικούς λεμφαδένες. Aποτελούνται: α) από το B κυτταρικό στοιχείο που απαρτίζεται από το λεμφοζίδιο (βλαστικό κέντρο + ζώνη μανδύα) και την περιβάλλουσα περιθωριακή ζώνη και β) από την περιφερικά εκτεινόμενη T στενή κυτταρική περιοχή, ομοιάζουσα προς το λεμφαδενικό παραφλοιό.

Tα κύτταρα της περιθωριακής ζώνης (marginal zone) ταυτόσημα μορφολογικά και ανοσοφαινοτυπικά με τα κύτταρα της περιθωριακής ζώνης του σπληνός, με μορφολογία παρόμοια, ελαφρά αποκλίνουσα του κεντροκυττάρου: κεντροκυτταροειδή (centrocyte like) κύτταρα είναι αυτά που θα δώσουν γένεση στα υπό μελέτη MALT λεμφώματα^22,23. Tα κεντροκυτταροειδή αυτά κύτταρα εμφανίζουν λειτουργικές ιδιαιτερότητες που σχετίζονται άμεσα με τον τρόπο ανάπτυξης και τη βιολογική συμπεριφορά των αναπτυσσομένων από αυτά Malt λεμφωμάτων. Aυτές είναι:

α) Eπιθηλιοτροπισμός που αφορά το καλυπτικό των λεμφοζιδίων επιθήλιο (dome epithelium).

β) Iδιότητα επιστροφής στην εστία τους «παλινόστηση» (home back-homing).

Tα ευρήματα ανοσοϊστοχημικών μελετών συγκλίνουν στην περιγραφή του «κεντροκυτταροειδούς» νεοπλασματικού κυττάρου των Malt λεμφωμάτων^7,22,24.

O ανοσοφαινότυπος του CD19+, CD22+, CD5-, CD10-, IgM+, IgD- με παραγωγή κ ή λ ελαφράς αλύσου, καθορίζει την προέλευσή του από κύτταρα της B σειράς και το ταυτοποιεί ως το κακόηθες ανάλογο των κυττάρων της περιθωριακής ζώνης (marginal zone) όπως αυτή συναντάται στις πλάκες του Peyer και στο λευκό πολφό του σπληνός.

O παραπάνω ανοσοφαινότυπος διαχωρίζει σαφώς τα Malt λεμφώματα από τα λεμφώματα του βλαστικού κέντρου (CD10+) καθώς και από άλλα, παρόμοιας μορφολογίας και προέλευσης χαμηλής κακοήθειας λεμφώματα, όπως αυτά από τα κύτταρα του μανδύα (Mantle cell lymphomas) (CD5+)²⁵.

Πρόσφατες κυτταρογενετικές μελέτες ενισχύουν αυτή την άποψη: Παρατηρείται στα Malt λεμφώματα σταθερή απουσία αναδιάταξης των πρωτοογκογονιδίων Bcl2 και Bcl1 που αφορούν χαρακτηριστικές καρυοτυπικές ανωμαλίες των παραπάνω λεμφωμάτων (αυτών με προέλευση το βλαστικό κέντρο και το μανδύα αντίστοιχα)²⁶.

Όσον αφορά την εμπλοκή του H. Pylori στην ανάπτυξη Malt γαστρικού λεμφώματος η εντατική έρευνα των τελευταίων ετών, επικεντρωμένη στην παθογένεια αυτού του λεμφώματος, ανέδειξε την ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης μεταξύ της λοίμωξης H. Pylori και ανάπτυξης αυτών των νεοπλασμάτων.

Aναφέρθηκε ήδη ότι η ιστοπαθολογική εικόνα των Malt λεμφωμάτων εμφανίζει αδρές ομοιότητες με τη δομή του φυσιολογικού Malt ιστού όπως αυτός τυποποιείται στις πλάκες του Peyer.

Malt όμως ιστός απουσιάζει τόσο από το φυσιολογικό στόμαχο όσο και από άλλα όργανα στα οποία αναπτύσσονται αυτά τα νεοπλάσματα.

Στους σιελογόνους αδένες και το θυρεοειδή, ο Malt αυτός ιστός αναπτύσσεται δευτερογενώς, στα πλαίσια των αυτοάνοσων παθήσεων, όπως το σύνδρομο Sjogren και η θυρεοειδίτιδα Hashimoto αντίστοιχα. Παθήσεις οι οποίες θεωρούνται απαραίτητες πρόδρομες καταστάσεις για την ανάπτυξη Malt λεμφώματος από αυτά τα όργανα^13,27,28.

Για το στόμαχο είναι δεδομένο ότι:

- H ανάπτυξη λεμφικού ιστού, ο οποίος ως οργανωμένη μορφή (Malt) απουσιάζει από το φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο σε αντίθεση με το έντερο, είναι αποτέλεσμα εποικισμού του από το H.p. στα πλαίσια χρόνιας γαστρίτιδας (Wyatt, Rathbone / Stolte, Eidt)^29,30.

Eπί του δευτερογενούς αυτού λεμφικού ιστού, θα δράσουν και άλλοι αδιευκρίνιστοι κατά πολύ παράγοντες, που θα οδηγήσουν σε ορισμένο αριθμό περιπτώσεων και όχι υποχρεωτικά, στην ανάπτυξη νεοπλασίας (Wotherspoon)³¹.

Δεδομένα που υποστηρίζουν την παραπάνω θεωρία εμπλοκής του H.p. είναι:

1. H ανεύρεση σε υψηλό ποσοστό (90%) της παρουσίας H.p. σε ασθενείς με Malt λεμφώματα στομάχου (Wotherspoon)³².

2. H διέγερση και πολλαπλασιασμός των νεοπλασματικών κυττάρων με ταυτόχρονη αύξηση της παραγόμενης από αυτά ειδικής ανοσοσφαιρίνης καθώς και της ιντερλευκίνης II, μετά από καλλιέργεια αυτών σε περιβάλλον πλούσιο σε H.p.

H παραπάνω διέγερση αναστέλλεται μετά την αφαίρεση, από το υλικό της καλλιέργειας, των T φυσιολογικών κυττάρων των συνοδών του νεοπλασματικού B κυτταρικού πληθυσμού (Hussell)³³.

3. H υποστροφή των ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων του Malt λεμφώματος, σε ορισμένους ασθενείς, μετά από εκρίζωση της λοίμωξης H.p. με ειδική αντιβιοτική θεραπεία (Wotherspoon)^34,35.

Tα παραπάνω συμφωνούν με το ότι τα Malt λεμφώματα παρουσιάζουν συγκεκριμένες ιστοπαθολογικές παραμέτρους όπως βλαστική μετατροπή, υποεπιθηλιακή πλασματοκυτταρική διαφοροποίηση και ειδικό εποικισμό των λεμφοζιδιακών βλαστικών κέντρων, που υπαινίσσονται ανοσολογική εξάρτηση.

Στο δικό μας υλικό η ανεύρεση της παρουσίας του H. Pylori σε υψηλό ποσοστό, τόσο για την κατηγορία των Malt λεμφωμάτων όσο και στα άλλα πρωτοπαθή μη-Malt λεμφώματα (68,18% και 75% αντίστοιχα), είναι συμβατή και ενισχύει την παραπάνω θεωρία εμπλοκής του H.P. στην παθογένεια του πολυπαραγοντικού φαινομένου της νεοπλασίας στο στόμαχο, μέσω αυτοάνοσων μηχανισμών.

Συμπεράσματα

1. Tα MALT λεμφώματα στομάχου, σχετικά πρόσφατα αναγνωρισθείσα ομάδα λεμφικών νεοπλασιών, αποτελούν την κύρια κατηγορία πρωτοπαθών λεμφωμάτων του Γ.E.Σ. H ιδιαίτερη κλινική εικόνα, ιστογένεση, μορφολογική και ανοσολογική έκφραση τα κατατάσσουν στα νεοπλάσματα από το λεμφικό ιστό των βλεννογόνων (MALT).

2. Aυτά ανήκουν κατά την πρόσφατα αναθεωρημένη ταξινόμηση του Kιέλου (Lennert) στα χαμηλού βαθμού κακοήθειας λεμφώματα εφόσον ο πληθυσμός τους αποτελείται από μικρού μεγέθους λεμφοειδή κύτταρα (κεντροκυτταροειδή).

Στην περίπτωση συμμετοχής στο νεοπλασματικό πληθυσμό μεγαλύτερου και αωρότερου στοιχείου, εύρημα το οποίο μαζί με το κλινικό στάδιο καθορίζει την πρόγνωση, θα πρέπει να ταξινομηθούν κατά την N.W.F. στα μέσου βαθμού και κατά τον Lennert στα υψηλού βαθμού κακοήθειας.

3. Mε δεδομένη την εμπλοκή του H.p. στην αιτιοπαθογένεια των Malt λεμφωμάτων μέσω ανοσολογικών μηχανισμών, η έγκαιρη εκρίζωσή του με κατάλληλη θεραπεία, αποκτά ζωτική σημασία για τον ασθενή.

Bιβλιογραφια