Η καρκινογένεση δεν έχει μια συγκεκριμένη πορεία αλλά οφείλεται σε συσσώρευση ποικίλων γεγονότων που εξαρτώνται από άλλοτε άλλους βιολογικούς παράγοντες που επιδρούν ποικιλοτρόπως ανάλογα με το είδος του κυττάρου-στόχου και τις τοπικές συνθήκες.

Η απρόσκοπτη αύξηση των νεοπλασμάτων εξαρτάται από την τοπική αιμάτωση που είναι ανάλογη με τον αριθμό των τριχοειδών¹. Τα νεοσχηματισμένα αγγεία δημιουργούνται από τα προϋπάρχοντα τριχοειδή μέσω της επίδρασης αγγειογενετικών παραγόντων που εκκρίνονται πιθανώς και από τα νεοπλασματικά κύτταρα². Σε παρόμοια επίδραση συγκολλητικών πεπτιδίων οφείλεται και η νεοαγγειογένεση σε φυσιολογικούς ή μη νεοπλασματικούς ιστούς¹ π.χ. έμμηνος ρύση, ωοθυλακιορρηξία, φλεγμονή.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αγγειογένεση είναι ένα σημαντικό γεγονός κατά τη διάρκεια της κακοήθους εξαλλαγής ενός ιστού. Μελέτες σε πειραματόζωα αλλά και σε ανθρώπινους ιστούς έδειξαν ότι η νεοαγγειογένεση συσχετίζεται με την καρκινογένεση. Εν τούτοις παραμένει ασαφές το πότε και πως γίνεται η αλλαγή προς ένα αγγειογενετικό φαινότυπο κατά τη διάρκεια της πρώιμης ανάπτυξης ενός όγκου². Ο Folkman² θεωρεί ότι αυτό οφείλεται σε κάποια τοπική αλλαγή στη νεοπλασματική επεξεργασία.

Οι γονιδιακές διαφοροποιήσεις συνήθως αφορούν πρώιμα στάδια της καρκινογένεσης. Η παρατήρηση ότι προδιηθητικά και διηθητικά καρκινώματα του μαστού είχαν τις ίδιες γονιδιακές ανωμαλίες, υπαινίσεται ότι οι γονιδιακές αλλαγές πιθανότατα εμφανίζονται πριν αναπτυχθεί ο διηθητικός φαινότυπος³. Εξ' άλλου είναι γνωστό ότι τα μη διηθητικά καρκινώματα του μαστού διαφέρουν ως προς το βιολογικό τους δυναμικό^4,5.

Μέχρι τώρα δεν είναι δυνατόν με την ιστοπαθολογική εξέταση ρουτίνας να διαχωρισθούν τα ενδοπορικά καρκινώματα που πιθανόν θα εξελιχθούν σε διηθητικά. Υπάρχει επομένως ανάγκη για ανάπτυξη περισσότερο αξιόπιστων προγνωστικών δεικτών γι αυτή την ολοένα αυξανόμενη, λόγω της εφαρμογής του πληθυσμιακού μαστογραφικού ελέγχου, κατηγορίας καρκινωμάτων του μαστού. Η νεοαγγειογένεση ενδεχομένως, θα μπορούσε να αποδειχθεί ένα μέτρο της διηθητικής ικανότητας ενός προδιηθητικού καρκίνου.

Σκοπός αυτής της μελέτης είναι να διερευνήσει εάν η μικροδιήθηση αποτελεί ένα έναυσμα για την έναρξη της νεοαγγειογένεσης ή εάν η νεοαγγειογένεση συμμετέχει στον κακοήθη φαινότυπο ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη διήθησης.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Το υλικό προέρχεται από τα αρχεία του Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου του Νοσοκομείου "Ελ. Βενιζέλου". Έγινε ανασκόπηση όλων των περιπτώσεων πορογενούς in situ καρκινώματος του μαστού που διαγνώσθηκαν μεταξύ 1984-1992. Ασθενείς με καρκίνο του ετερόπλευρου μαστού ή ασθενείς που δεν προσήλθαν για επανεξέταση αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Επίσης εξαιρέθηκαν οι περιπτώσεις με ανεπαρκές ή ακατάλληλο ιστολογικό υλικό για επανεκτίμηση.

Τελικά αξιολογήθηκαν 62 περιπτώσεις [41 πορογενή μη διηθητικά καρκινώματα (DCIS) και 21 ενδοπορικά καρκινώματα με μικροδιήθηση (DCIS-M)].

Το χρονικό διάστημα παρακολούθησης των γυναικών ήταν 20-116 μήνες (μέση τιμή 58,1 μήνες). Οι κλινικές πληροφορίες προέρχονται από τα ιστορικά των ασθενών και από το αρχείο της Κλινικής μαστού του Νοσοκομείου "Ελ. Βενιζέλου".

Το μέγεθος του όγκου είναι το αναφερόμενο στην αρχική ιστολογική έκθεση. Η ιστολογική επανεκτίμηση περιέλαβε ιστολογικούς υποτύπους DCIS, πυρηνική ατυπία, αριθμό μιτώσεων και μέτρηση των νεοαγγείων. Ως μικροδιηθητικά καρκινώματα θεωρήθηκαν τα μη διηθητικά καρκινώματα που παρουσίαζαν μία ή περισσότερες εστίες διήθησης οι οποίες όμως δεν είχαν διάμετρο μεγαλύτερη του 1 χιλιοστού⁶.

Ο ιστολογικός υποτύπος του DCIS μπορεί να είναι θηλώδης, μικροθηλώδης ή ηθμοειδής, συμπαγής και φαγεσωρικός (Comedo). Το κριτήριο για την κατάταξη του καρκινώματος στην ομάδα Comedo ήταν η ύπαρξη άφθονης κεντρικής νέκρωσης⁶. Όσον αφορά την πυρηνική ατυπία, οι όγκοι κατετάγησαν σε τρεις ομάδες: χαμηλής, μέσης και υψηλής πυρηνικής ατυπίας. Ως πυρηνική ατυπία του όγκου θεωρήθηκε η υψηλότερη που παρατηρήθηκε.

Ο αριθμός των μιτώσεων μετρήθηκε σε περισσότερα από 10 οπτ. πεδία μεγάλης μεγέθυνσης, (ο.π.μ.μ.). Εάν ο μέσος αριθμός μιτώσεων ήταν 0-1 ο όγκος ταξινομήθηκε στην κατηγορία Ι. Για 2-3 μέσο αριθμό μιτώσεων στην κατηγορία ΙΙ και για περισσότερες από 3 στην ΙΙΙ.

Τα τριχοειδή μετρήθηκαν μετά από ανοσοϊστοχημική ανάδειξη των ενδοθηλίων με αντίσωμα για τον παράγοντα VIII (Pab της Shandon).

Η ανοσοϊστοχημική χρώση έγινε με τη μέθοδο Αβιδίνης-Βιοτίνης. Εξετάσθηκε μια τομή από δύο κύβους παραφίνης ανά όγκο. Τα τριχοειδή μετρήθηκαν στο περιπορικό στρώμα στις πιό αγγειοβριθείς περιοχές, με μεγέθυνση 400x μέσα σε σταθερού μεγέθους πεδίο μέσω προσοφθαλμίου φακού εξοπλισμένου με πλέγμα 100 υποδιαιρέσεων. Μετρήθηκαν 10 ο.π.μ.μ. ανά τομή, τα οποία επιλέχθηκαν να βρίσκονται στην περιφέρεια των πόρων που ήταν κατειλημμένοι από το νεόπλασμα. Η μέτρηση έγινε χωρίς να υπάρχει γνώση άλλων προγνωστικών και κλινικών παραγόντων. Μετρήθηκαν όλα τα μεμονωμένα κύτταρα η συμπλέγματα κυττάρων που ήταν θετικά στον παράγοντα VIII και αφορίζονταν σαφώς από τα παρακείμενα.

Προέκυψαν δύο μετρήσεις: α) Αριθμός τριχοειδών, δηλαδή ο μέσος όρος του αριθμού των τριχοειδών ανά οπτ. πεδίο. β) Πυκνότης τριχοειδών δηλαδή ο μέσος όρος του αριθμού των υποδιαιρέσεων που καταλαμβάνονται από τα τριχοειδή για κάθε οπτικό πεδίο.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Oι ηλικίες των ασθενών κυμαίνοντο από 30 έως 79 χρόνια. Η μέση ηλικία για την ομάδα των DCIS ήταν 53,8 χρόνια και για την ομάδα των DCIS-M είναι 55,6 χρόνια. Η διαφορά όμως αυτή δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική. Η διάμετρος του όγκου κυμάνθηκε από 0,5 έως 6 εκ. Σχεδόν όλοι οι όγκοι είχαν μικτούς ιστολογικούς τύπους αλλά για τις ανάγκες αυτής της μελέτης ταξινομήθηκαν ανάλογα με τον κυριαρχούντα ιστολογικό τύπο. Τύπου Comedo ήταν 23 (37%) περιπτώσεις. Στον θηλώδη τύπο ανήκαν 7 (11%) καρκινώματα. Τα μικροθηλώδη και ηθμοειδούς τύπου καρκινώματα συμπεριλήφθησαν στην ίδια κατηγορία και ήταν 26 (42%). Στο συμπαγή τύπο ανήκαν 16 (10%) καρκινώματα. Από τις 62 περιπτώσεις, οι 27 (43,5%) είχαν χαμηλή, 22 (35,8%) είχαν μέτρια, και 13 (21%) είχαν υψηλή πυρηνική ατυπία. Oσον αφορά τη μιτωτική δραστηριότητα 43 (70%) ταξινομήθηκαν στην ομάδα Ι, 12 (20%) στην ομάδα ΙΙ, και μόνο 6 (10%) στην ομάδα ΙΙΙ.

Ο αριθμός των τριχοειδών κυμαίνετο από 3 έως 13,7 (μέση τιμή τριχοειδών σε δεδομένο πεδίο με μεγέθυνση 400x) και οι τιμές της αγγειακής πυκνότητας από 10 έως 28,8 (μέση τιμή της % αναλογίας υποδιαιρέσεων του πλέγματος που καταλαμβάνονταν από τριχοειδή) στην ίδια μεγέθυνση. Η μέση τιμή των μετρήσεων του αριθμού τριχοειδών ήταν για την ομάδα των DCIS 7,04 και για την ομάδα των μικροδιηθητικών 7,90. Όσον αφορά την αγγειακή πυκνότητα οι τιμές ήταν 16,5 και 16,6 αντιστοίχως. Τα αποτελέσματα αυτά αποδεικνύουν ότι ο αριθμός και η πυκνότητα των τριχοειδών δεν σχετίζονται με τη μικροδιήθηση (Πίνακας 1). Ταξινομώντας ιστολογικά τις περιπτώσεις σε δύο ομάδες: Comedo και μη-Comedo (Πίνακας 2) βρήκαμε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ τύπου Comedo και αριθμού τριχοειδών.

Συγκρίνοντας την ομάδα με την υψηλότερη πυρηνική ατυπία, με τις δύο άλλες όσον αφορά την αγγειακή πυκνότητα (ομαδοποιώντας τις περιπτώσεις με πυρηνική ατυπία 1 και 2) είχαμε μια στατιστικά σημαντική διαφορά για την ομάδα ΙΙΙ (Πίνακας 3). Οι μέσες τιμές του αριθμού τριχοειδών και της αγγειακής πυκνότητας σε δύο ομάδες όγκων με διάμετρο μεγαλύτερη των 2 εκ. και μικρότερη των 2 εκ. δεν είχαν στατιστικές διαφορές. Το ίδιο προέκυψε με τις τρεις ομάδες μιτωτικής δραστηριότητας.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η ανομοιογένεια του ενδοπορικού καρκινώματος του μαστού έχει γίνει αντικείμενο πολλών μελετών. Μέχρι τώρα είναι αβέβαιη η προγνωστική αξία των ποσοτικών και ποιοτικών χαρακτηριστικών του προδιηθητικού καρκίνου. Πολλές κλινικές και μαστογραφικές παράμετροι έχουν αξιολογηθεί με σκοπό τον προσδιορισμό των ασθενών που βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο μεταγενέστερου διηθητικού καρκίνου^7,8,9. Εξάλλου τα τελευταία χρόνια έχει αναφερθεί ότι η αγγειακή πυκνότητα έχει προγνωστική αξία στον διηθητικό καρκίνο του μαστού^10,11,12. Ο Weidner¹⁰ και συν. στην εργασία τους για την νεοαγγειογένεση και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις του καρκίνου του μαστού αναφέρουν για πρώτη φορά ότι υπάρχει αυξημένη αγγειογένεση γύρω από τους πόρους που καταλαμβάνονται από κακοήθη κύτταρα σε περιπτώσεις όπου αυτοί οι πόροι είναι το ενδοπορικό στοιχείο ενός κατά τα άλλα διηθητικού καρκινώματος.

Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να διερευνήσει κατά πόσο η έναρξη της αγγειογενετικής δραστηριότητας εξαρτάται από τη μικροδιήθηση.

Τα ευρήματά μας δεν απέδειξαν συσχέτιση αυτών των παραμέτρων. Εντούτοις βρέθηκε σημαντική σχέση μεταξύ της νεοαγγειογένεσης και του ιστολογικού τύπου Comedo. Η παρατήρηση αυτή είναι παρόμοια με αυτή των Guidi και συν.¹³. Δεν μπορέσαμε όμως να διακρίνουμε στο δικό μας υλικό ενδοπορικών καρκινωμάτων δύο τύπους στρωματικών αγγείων.

Το γεγονός ότι η μικροδιήθηση δεν έχει αγγειογενετική ικανότητα, συνηγορεί υπέρ του ότι η αγγειογένεση εξαρτάται από ειδικευμένα πεπτίδια που εκκρίνονται από τα νεοπλασματικά κύτταρα, όπως επίσης και από άλλα κύτταρα (π.χ. μακροφάγα) που συγκεντρώνονται με χημειοτακτικούς μηχανισμούς στο περιπορικό στρώμα. Σε παρόμοια συμπεράσματα καταλήγουμε με την παρατήρηση ότι η νεοαγγειογένεση συσχετίζεται στην παρούσα μελέτη με την υψηλή πυρηνική ατυπία. Ο αγγειογενετικός φαινότυπος φαίνεται ότι εξαρτάται από ρυθμιστικά γονίδια που ελέγχουν τις ποικίλες εκφράσεις της βιολογικής συμπεριφοράς του κυττάρου. Η έλλειψη συσχέτισης της αγγειογένεσης με το μέγεθος του όγκου και τη μιτωτική δραστηριότητα συνηγορούν υπέρ του ότι η αύξηση του νεοπλάσματος και η αγγειογένεση εξαρτώνται πιθανώς από διαφορετικές γονιδιακές αλλοιώσεις.

Επιπλέον οι Vartanian και Weidner¹⁴ βρήκαν ότι η αγγειακή πυκνότητα και ο δείκτης πολλαπλασιασμού του καρκινώματος ήταν ανεξάρτητοι.

Ο ρόλος της ανοσοϊστοχημικά προσδιοριζόμενης αγγειογένεσης στα μη διηθητικά καρκινώματα του μαστού πρέπει να ερευνηθεί περαιτέρω με σκοπό να εκτιμηθεί η βιολογική της σημασία, να κατανοηθεί η λειτουργία της σε μοριακό επίπεδο και να αξιολογηθεί η κλινική της σημασία.

Bιβλιογραφια