ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Σε screening προγράμματα το 40% των ασθενών που υποβάλλονται σε βιοψία μαστού έχουν μη ψηλαφητές αλλοιώσεις οι οποίες ανακαλύπτονται από τους ακτινολόγους στη μαστογραφία πριν τη χειρουργική εξαίρεση1. Στις μεθόδους που βοηθούν το χειρουργό στον εντοπισμό και εξαίρεση της μη ψηλαφητής αλλοίωσης περιλαμβάνονται η χρήση απλών χρωστικών δέρματος (μπλε του μεθυλενίου ή νιτρικός άργυρος) η χρησιμοποίηση διαφόρων μεταλλικών οδηγών και η έγχυση χρωστικών στο μαζικό αδένα^1,2. Ο χειρουργός καθοδηγείται από τον ακτινολόγο ο οποίος στην έκθεσή του καταγράφει τη σχέση του οδηγού με την αλλοίωση. Η χειρουργική εξαίρεση πρέπει να επιβεβαιωθεί με ακτινογραφία του παρασκευάσματος και επί μη εξαιρέσεως της αλλοίωσης πρέπει να ακολουθήσει ευρύτερη χειρουργική αφαίρεση^1,3,4.

Ο Παθολογοανατόμος που χειρίζεται το παρσκεύασμα καλείται να αντιμετωπίσει τα κατωτέρω προβλήματα:

α) Επειδή δεν υπάρχει ψηλαφητή ή μακροσκοπικά ορατή αλλοίωση και δεν μπορεί να επιλέξει τις τομές προς εξέταση με τη συνήθη μέθοδο, όπως επί υπάρξεως μακροσκοπικής αλλοίωσης, ή θα πρέπει να εγκλείσει όλο το παρασκεύασμα σε κύβους παραφίνης ή να αναγνωρίσει την αλλοίωση με άλλη μέθοδο.

β) Κάθε αλλοίωση ιστολογικά αναγνωριζόμενη θα πρέπει να ταυτοποιηθεί με την αλλοίωση που βρέθηκε στην προεγχειρητική μαστογραφία.

γ) Να θέσει την ιστολογική διάγνωση που μπορεί να είναι καλοήθεια, οριακή αλλοίωση, in situ Ca ή διηθητικό.

Βασικά στοιχεία προς εκτίμηση της προσφοράς της μαστογραφίας είναι η σωστή τελική διάγνωση αλλά και η οικονομία του ανθρώπινου δυναμικού ενός Παθ/κού Εργαστηρίου (γιατρών και τεχνολόγων).

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Το υλικό μας αποτελούν τα παρασκευάσματα μαστού νωπά ή μονιμοποιημένα διαμέτρου από 2-10 εκ. στα οποία κατά την προεγχειρητική μαστογραφία βρέθηκαν αλλοιώσεις ύποπτες (συνήθως μικροαποτιτανώσεις ή στρωματικές ανωμαλίες) ή ψηλαφητά μορφώματα που είχαν κλινικό ενδιαφέρον. Σε μία μόνον περίπτωση έγινε μαστογραφία απλής μαστεκτομής λόγω ειδικού ακτινολογικού ενδιαφέροντος.

Ο μαστογράφος ιστών που έχει εγκατασταθεί στο Παθολ/κό Εργαστήριο, Specimex DC-specimen radiography system (SOREDEX, Finland) (φωτό 1) έχει δυνατότητα Voltage 14-20 Kvs και ο χρόνος έκθεσης εξαρτάται από το πάχος και την πυκνότητα/σύσταση του παρασκευάσματος του μαστού (λιπώδης, ινώδης, παρουσία αποτιτανώσεων, παρουσία όγκου κ.λπ.).

Για παρασκευάσματα πάχους 1-2 εκ. συνήθως χρησιμοποιούμε 18 Kvs και έκθεση 0,4 δευτερόλεπτα ενώ για μεγάλα παρασκευάσματα 20 Kvs και 1-1,2 δευτερόλεπτα. Η εμφάνιση των μαστογραφιών γίνεται στο ακτινολογικό εργαστήριο. Η αρχειοθέτηση των μαστογραφιών των παρασκευασμάτων γίνεται στο Παθ/κό Εργαστήριο.

Το παρασκεύασμα που φθάνει στο Παθολ/κό Εργαστήριο και πριν διατμηθεί (χρωματίζεται ή όχι) τοποθετείται στην ειδική υάλινη πλάκα του διαθέτει ο μαστογράφος και λαμβάνεται η πρώτη μαστογραφία. Μετά την εμφάνιση (φωτό 2) και ανάλογα με τα απεικονιστικά ευρήματα διετέμνεται σε παράλληλες τομές 1-1,5 εκ. πάχους. Οι τελευταίες τοποθετούνται παράλληλες στην υάλινη πλάκα και λαμβάνεται η δεύτερη μαστογραφία (φωτό 3).

Ταχεία βιοψία γίνεται μόνον αν κριθεί σκόπιμο από τον Παθολ/μο. Η λήψη αριθμημένων τομών γίνεται με οδηγό τα μαστογραφικά ευρήματα. Τους αριθμούς (αν κριθεί σκόπιμο) σημειώνουμε και στο φιλμ της μαστογραφίας. Η σύγκριση της προεγχειρητικής μαστογραφίας με τη μαστογραφία του παρασκευάσματος έγινε σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις.

Η μικροσκόπιση των τομών γίνεται με παράλληλη μελέτη και της μαστογραφίας του παρσκευάσματος ενώ η καλή συνεργασία με τους ακτινολόγους και τους χειρουργούς είναι αναγκαία.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συρμάτινος οδηγός είχε τοποθετηθεί σε 5 μόνον παρασκευάσματα. Σε 54,5% των μαστογραφιών παρασκευάσματος αναγνωρίσθηκαν μικροαποτιτανώσεις. Η μικροσκοπική εξέταση των εν λόγω παρασκευσμάτων έδειξε in situ καρκίνωμα στο 58,3% και συνύπαρξη μικροσκοπικής εστίας διηθητικού καρκινώματος στο 16,6% από αυτά. Το μέγεθος των in situ καρκινωμάτων ήταν από 2,4 χιλ. έως 6 εκ. Στο 59% το μαστογραφικό εύρημα ήταν ανώμαλη ή ομαλή σκίαση με ή χωρίς αποτιτανώσεις. Καλοήθεια του τύπου της αδένωσης, ακτινωτής ουλής, απλής κυστικής νόσου, αμαρτώματος και ινοαδενώματος, διαπιστώθηκε ιστολογικά στο 69% των ανωτέρω περιπτώσεων, ενώ το υπόλοιπο 31% αφορούσε "περιορισμένης έκτασης" κακοήθειες όπως θήλωμα με μικρή εστία εξαλλαγής, ακτινωτή ουλή με συνύπαρξη in situ Ca, άτυπη υπερπλασία πόρων με in situ λοβιακό καρκίνωμα και φυλλοειδή όγκο.

Η συγκριτική μελέτη των μαστογραφιών των παρασκευασμάτων και των προεγχειρητικών μαστογραφιών έδειξε σαφή υπεροχή της μαστογραφίας του παρασκευάσματος στην ευκρίνεια των ευρημάτων, ενώ η βοήθεια της μαστογραφίας στη λήψη των καταλλήλων τομών είναι στην ουσία μοναδική.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η προεγχειρητική μαστογραφία θεωρείται η πλέον χρήσιμη διαγνωστική μέθοδος όχι μόνον αναγνώρισης αλλά και διαγνωστικής προσέγγισης αλλοιώσεων του μαστού. Η διαγνωστική ακρίβεια της προεγχειρητικής μαστογραφίας κυμαίνεται από 66-98% και εξαρτάται από τη μέθοδο μελέτης του πληθυσμού, τον τύπο του προς εξέταση μαστού, τον τρόπο λήψης της μαστογραφίας και την εμπειρία του γιατρού που την ερμηνεύει^2,5.

Οι Παθολ/μοι πολύ συχνά πλέον καλούνται να εξετάσουν βιοψίες μαστού που υπήρχε μόνον μαστογραφική ανωμαλία και αυτό είναι αποτέλεσμα των προγραμμάτων πληθυσμιακού ελέγχου (screening) και ενημέρωσης του πληθυσμού για πρόληψη του καρκίνου.

Ενδείξεις για βιοψία μαστού είναι:
** Η παρουσία αστεροειδούς ή με ανώμαλα όρια ογκοειδούς μορφώματος.
** Συρρέουσες αποτιτανώσεις με κάποιου βαθμού υποψία κακοήθειας αναφορικά με: μέγεθος, σχήμα (γραμμοειδείς ή αναστομούμενες), πυκνότητα ή αρχιτεκτονική κατανομή.

Τις αλλοιώσεις αυτές καθώς και την τοπογραφική τους κατανομή θα πρέπει ο Παθολ/μος να αναγνωρίσει στο παρασκεύασμα πράγμα αρκετά δύσκολο μερικές φορές. Στις μη ψηλαφητές αλλοιώσεις του μαστού η προσφορά της μαστογραφίας του παρασκευάσματος είναι σημαντική. Συνήθως στις ασθενείς αυτές έχουν αναγνωρισθεί στην προεγχειρητική μαστογραφία μικροαποτιτανώσεις ή στρωματική ανωμαλία και τα ερωτήματα που ανακύπτουν είναι:

α) Η εστία έχει αφαιρεθεί εν μέρει ή πλήρως;
β) Ποιο το ακριβές μέγεθος της αλλοίωσης;
γ) Ποια η θέση της αλλοίωσης και η απόστασή της από τα χειρουργικά όρια;

Θα πρέπει να ακολουθήσει συγκριτική μελέτη με την προεγχειρητική μαστογραφία. Είναι γνωστό ότι η πρόοδος στην προεγχειρητική αξιολόγηση αλλά και ταυτοποίηση των μαστογραφικών ευρημάτων και κυρίως των μικροαποτιτανώσεων είναι πολύ μεγάλη. Υπάρχουν πολλές μελέτες που αναφέρονται στη μορφολογία, την κατανομή κ.λπ. των αποτιτανώσεων και σε τι τελικά αντιστοιχούσαν μετά την ιστολογική εξέταση^6,7. Ωστόσο η παρουσία "κυπελοειδούς" σχήματος ή η λεπτοκοκκώδης και η υπό μορφή "μπάλας βαμβακιού" ή εκμαγείου των πόρων μορφολογία των μικροαποτιτανώσεων δεν ενδιαφέρει τον Παθολ/μο ούτε τον επηρεάζει στην τελική διάγνωση. Τον Παθολ/μο ενδιαφέρει η λήψη τομών από την περιοχή των αποτιτανώσεων.

Τόσο από τη διεθνή βιβλιογραφία^1,3-7 όσο και από τη δική μας μικρή εμπειρία τα πλεονεκτήματα της μαστογραφίας του παρασκευάσματος που οδηγούν τελικά στη σωστή διάγνωση είναι πολύ σημαντικά. Πριν την απόκτηση του μαστογράφου ιστών από το Εργαστήριό μας μαστογραφίες παρασκευάσματος εγίνοντο σπάνια στο Ακτινολογικό Εργαστήριο. Επειδή τα στοιχεία και οι δυνατότητες των μεγάλων μαστογράφων είναι πολύ διαφορετικά και είναι δύσκολη η λήψη ακτινογραφίας σε μικρά τεμάχια ιστών, η αξιοπιστία των μαστογραφιών των παρασκευασμάτων που λαμβάνοντο τότε ήταν χαμηλή. Για καλύτερες συνθήκες είχε κατασκευασθεί ειδική υάλινη πλακα με συρμάτινες συντεταγμένες όπου τοποθετείτο το παρασκεύασμα αλλά και πάλι οι μαστογραφίες των παρασκευασμάτων του μαστού δεν ήταν πολύ καλές. Παρόλο που το κόστος της αγοράς μαστογράφου ιστών σε κάθε Παθολογοανατομικό Εργαστήριο είναι υψηλό, η ύπαρξή του σε Παθολογοανατομικά Εργαστήρια όπου υπάρχει μεγάλος αριθμός παρασκευασμάτων μαστού βοηθά σημαντικά στη χρήση του σε καθημερινό επίπεδο.

Όσον αφορά στο μέγεθος της αλλοίωσης μαστογραφικά και ιστολογικά^6,8 από τη διεθνή εμπειρία φαίνεται⁶ ότι υπάρχει διαφορά στατιστικά σημαντική (p>.001). Σε άλλη μελέτη9 φαίνεται ότι η αντικειμενικότητα της μαστογραφίας στον προσδιορισμό του μεγέθους του in situ Ca εξαρτάται από τον τύπο του καρκινώματος και τον τύπο των μικροαποτιτανώσεων που φαίνονται στη μαστογραφία. Έτσι για τα καρκινώματα τύπου Comedo DCIS το μέγεθος της εστίας των αποτιτανώσεων που φαίνεται στη μαστογραφία ταυτίζεται περίπου με το μέγεθος του καρκινώματος. Αυτά τα in situ Ca αναγνωρίζονται μαστογραφικά από τις τυπικά γραμμοειδείς, αναστομούμενες και λεπτοκοκκώδεις μικροαποτιτανώσεις. Αντίθετα, στα καρκινώματα τύπου μικροθηλώδους ή ηθμοειδούς είναι πολύ μικρή η σχέση μαστογραφικών ευρημάτων και μεγέθους της αλλοίωσης. Σε μερικά από αυτά τα καρκινώματα φαίνονται αθροίσεις από λεπτοκοκκώδεις μικροασβεστώσεις ενώ σε άλλα δεν υπάρχουν καθόλου⁹. Στο δικό μας υλικό είναι πολύ νωρίς ακόμα για τη σύγκριση τέτοιων δεδομένων. Το ενδιαφέρον μας εστιάζεται προς το παρόν στην ακριβή καταγραφή του μεγέθους της αλλοίωσης και της απόστασης από τα όρια όταν η τελική διάγνωση είναι ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ή και διηθητικό.

Συμπερασματικά θεωρούμε ότι η μαστογραφία των παρασκευασμάτων βοηθά τα μέγιστα στη λήψη σωστών τομών, κυρίως στις μη ψηλαφητές αλλοιώσεις του μαστού, στην αναγνώριση μικροσκοπικών in situ Ca, στην αξιολόγηση του ακριβούς μεγέθους της αλλοίωσης και της απόστασης της αλλοίωσης από το χειρουργικό όριο.

Bιβλιογραφια