ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα αδενώματα της υποφύσεως αντιπροσωπεύουν το 10% περίπου των χειρουργικά εξαιρουμένων ενδοκρανιακών όγκων. Η πλειονότητα των ασθενών εμφανίζει ενδοκρινολογικές εκδηλώσεις όπως μεγαλακρία, νόσο του Cushing ή σύνδρομο αμηνόρροιας-γαλακτόρροιας, ενώ το 25% περίπου των αδενωμάτων είναι κλινικά ανενεργή^1,2. Κατά κανόνα, τα μη λειτουργικά αδενώματα είναι μακροαδενώματα διαμέτρου άνω του ενός εκατοστού, καταλαμβάνουν ολόκληρο τον αδένα και επεκτείνονται υπέρ- ή παραεφιππιακά, προκαλώντας νευρολογικά συμπτώματα, κυρίως από πίεση του οπτικού χιάσματος. Μπορεί επίσης να διηθήσουν το έδαφος του εφιππίου να επεκταθούν στον πρόσθιο σφηνοειδή κόλπο και το ρινοφάρυγγα και σπανιότατα να προβάλουν πολυποειδώς στη ρινική θαλάμη^2-17.

Παρά τη συμβολή των συγχρόνων απεικονιστικών μεθόδων στη διαγνωστική, οι όγκοι της περιοχής αυτής παρουσιάζουν προβλήματα διαφορικής διαγνωστικής που απαιτούν μορφολογική και ανοσοϊστοχημική διερεύνηση.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Η περίπτωση αφορά άνδρα ηλικίας 51 ετών ο οποίος παρουσίασε κεφαλαλγίες και ρινορραγίες. Στην κλινική εξέταση διαπιστώθηκε πολυπώδης όγκος της αριστερής ρινικής θαλάμης ο οποίος αφαιρέθηκε χειρουργικά. Η ιστολογική εξέταση έδειξε διήθηση του χορίου του ρινικού βλεννογόνου από μικροκυτταρικό νεόπλασμα αποτελούμενο από συμπαγείς επιθηλιακές νησίδες διαχωριζόμενες από λεπτά αγγειοσυνδετικά διαφράγματα (Εικ. 1). Ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος έδωσε θετική την ειδική ενολάση των νευρικών κυττάρων (NSE). H ιστολογική εικόνα συσχετίσθηκε με το εύρημα της ανώμαλης διευρύνσεως του τουρκικού εφιππίου που διαπιστώθηκε στην απλή ακτινογραφία κρανίου. Σε συμπληρωματικό απεικονιστικό έλεγχο με αξονική και μαγνητική τομογραφία κρανίου διαπιστώθηκε αδένωμα υποφύσεως σταδίου IV-A κατά Hardy¹⁸, με υπερεφιππιακή ανάπτυξη, διήθηση του εδάφους του τουρκικού εφιππίου και επέκταση στον πρόσθιο σφηνοειδή κόλπο (Εικ. 2). Ο ασθενής δεν παρουσίαζε ενδοκρινολογικές αλλοιώσεις, ούτε παθολογική αύξηση των υποφυσιακών ορμονών. Στη συνέχεια υποβλήθηκε σε διασφηνοειδή αφαίρεση του όγκου. Ιστολογικά επρόκειτο για χρωμόφοβο αδένωμα υποφύσεως. Για τον ανοσοϊστοχημικό έλεγχο χρησιμοποιήθηκαν αντισώματα έναντι όλων των γνωστών αδενοϋποφυσιακών ορμονών. Εφαρμόσθηκε η τεχνική του συμπλέγματος αβιδίνης-βιοτίνης υπεροξειδάσης (ABC) σε τομές παραφίνης¹⁹. Το αδένωμα έδειξε εστιακή ανοσοθετικότητα κυρίως για β-LH, με παρουσία σποραδικών κυττάρων θετικών για β-FSH και σπανίων για α-υπομονάδα γλυκοπρωτεϊνικών ορμονών (α-SU). Παρόμοια αποτελέσματα έδωσε και ο έλεγχος ανασκοπήσεως του υλικού της πρώτης χειρουργικής επεμβάσεως το οποίο παρουσίαζε επιπλέον πολύ λίγα κύτταρα ανοσοθετικά για προλακτίνη. Οι ανοσοχρώσεις ήταν αρνητικές για αυξητική ορμόνη, ACTH, και β-TSH. Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο παρατηρήθηκε μορφολογία αδενώματος από null κύτταρα με στοιχεία γλυκοπρωτεϊνικής διαφοροποιήσεως και μερική ογκοκυτταρική μετατροπή. Τα κύτταρα του αδενώματος είχαν ακανόνιστους πυρήνες με οδοντώσεις της πυρηνικής μεμβράνης (Εικ. 3). Το κυτταρόπλασμα περιείχε πολλά και εστιακά άφθονα μιτοχόνδρια και εκκριτικά κοκκία διαμέτρου κυρίως κάτω των 200 nm. Τα εκκριτικά κοκκία παρουσίαζαν εστιακή συσώρευση ή κατανομή κατά μήκος της κυτταρικής μεμβράνης που αποτελεί στοιχείο χαρακτηριστικό γλυκοπρωτεϊνικής διαφοροποιήσεως²⁰.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα αδενώματα της υποφύσεως θεωρούνται καλοήθη νεοπλάσματα παρόλο που μπορεί να διαβρώσουν το τουρκικό εφίππιο και να διηθήσουν τοπικά. Μικροδιήθηση της μήνιγγας ανέρχεται στο 88% των μακροαδενωμάτων ενώ τοπική διήθηση παρατηρείται στο 20% των χειρουργικά εξαιρουμένων όγκων²¹. Στις περιπτώσεις αυτές ο όρος "διηθητικό αδένωμα" θεωρείται πλέον δόκιμος έναντι του όρου "καρκίνωμα", ο οποίος χρησιμοποιείται αποκλειστικά σε περιπτώσεις διαπιστωμένων απομακρυσμένων μεταστάσεων^1,2.

Η επέκταση του αδενώματος στην περιοχή του ρινοφάρυγα αποτελεί ασυνήθη επιπλοκή (Πίνακας 1). Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτει ότι η εκδήλωση αυτη ανέρχεται στο 2,5% των περιπτώσεων^4,16. Ο Henderson το 1938 σε μελέτη 338 περιπτώσεων περιέγραψε 8 αδενώματα που εμφάνιζαν διήθηση του αναπνευστικού βλεννογόνου και αργότερα οι Pia και συν. (1985) σε μελέτη σειράς 156 αδενωμάτων προσέθεσαν άλλα 4 περιστατικά^4,17. Πρώτος ο Boyd το 1910 παρουσίασε περίπτωση αδενώματος υποφύσεως με επέκταση στη ρινική θαλάμη και πολυπώδη διαμόρφωση³. Από τότε, έχουν περιγραφεί άλλες 3 περιπτώσεις^6,7,15, ενώ σε 8 αναφέρεται ρινική απόφραξη από αδένωμα^{5,7,9,10,12,13,14,17} και σε 4 περιγράφεται όγκος ρινοφάρυγγα^7,8,17. Η περίπτωση που παρουσιάζεται αποτελεί τη μοναδική της σειράς μας, η οποία αριθμεί μέχρι σήμερα 332 αδενώματα (0,3%) και ανήκει στις 9 συνολικά περιπτώσεις του υλικού μας στις οποίες παρατηρήθηκε διήθηση του αναπνευστικού βλεννογόνου (2,7%).

Τα κλινικά συμπτώματα στις περιπτώσεις αυτές εξαρτώνται από την υπερέκκριση αδενοϋποφυσιακων ορμονών, το βαθμό της επεκτάσεως επί τα εκτός του εφιππίου και τη διήθηση του ρινικού βλεννογόνου. Μπορεί να εκδηλωθούν με ενδοκρινολογικά σύνδρομα ή πονοκεφάλους και οπτικές διαταραχές ή ρινορραγία και ρινόρροια. Στη περίπτωσή μας ο ασθενής προσήλθε με κεφαλαλγίες και ρινορραγίες. Μόνο σε 5 ανάλογες περιπτώσεις οι ρινορραγίες αναφέρονται ως πρώτη κλινική εκδήλωση της αλλοιώσεως^{11,12,13,14,17}.

Επεξεργασίες που εμπίπτουν στη διαφορική διάγνωση των νεοπλασιών της περιοχής της ρινός είναι το ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα²², το ρινοφαρυγγικό αγγειοΐνωμα²³, το χόρδωμα²⁴, το μηνιγγίωμα²⁵, η βλεννοκήλη του σφηνοειδούς κόλπου²⁶. το κρανιοφαρυγγίωμα²⁷. Αλλες ασυνήθεις αλλοιώσεις που περιλαμβάνει η διαφορική διάγνωση είναι το οσφρητικό νευροβλάστωμα, ο γιγαντοκυτταρικός όγκος και ένα ευμέγεθς ανεύρυσμα²⁸.

Σε ιστολογικό επίπεδο, η διαφορική διάγνωση των αδενωμάτων της υποφύσεως περιλαμβάνει το μεταστατικό μικροκυτταρικό καρκίνωμα, το υψηλής κακοήθειας μη Hodgkin λέμφωμα και το πλασματοκύτωμα. Τα δύο πρώτα μπορεί να δημιουργήσουν σοβαρά προβλήματα στη διαφορική διαγνωστική των προλακτινωμάτων που έχουν αντιμετωπισθεί θεραπευτικά με ανάλογα ντοπαμίνης όπως η βρωμοκρυπτίνη. Η τελεταία προκαλεί σμίκρυνση του μεγέθους του κυττάρου, καρυοπύκνωση και αναστροφή της σχέσεως πυρήνα προς κυτταρόπλασμα¹. Η κυτταρική μονομορφία, η απουσία έκδηλης κυτταρικής ατυπίας και η σπανιότητα ευνοούν τη διάγνωση του αδενώματος^1,2.

Η ανοσοϊστοχημεία προσφέρει σημαντική βοήθεια, ενώ το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αποτελεί το μόνο διαγνωστικό μέσο για τον ακριβή καθορισμό του τύπου του αδενώματος. Η ανοσοθετικότητα των κυττάρων της περιπτώσεώς μας κυριως για α- και β- υπομονάδες γλυκοπρωτεϊνικών ορμονών (β-FSH, β-LH και α-SU) αποτελεί κοινό χαρακτηριστικό των μη λειτουργικών όγκων της υποφύσεως όπως αδενώματα null κυττάρων, ογκοκυττώματα και γοναδοτρόπα αδενώματα^1,2,20.

Από κλινική άποψη, η αναγνώριση των διηθητικών αδενωμάτων υποφύσεως, ιδιαίτερα των μη λειτουργικών που εμφανίζονται με ιδιόρυθμη εικόνα, όπως του ρινικού πολύποδα, έχει ιδιαίτερη σημασία για την ορθή διάγνωση και αντιμετώπιση του ασθενούς.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Οι συγγραφείς ευχαριστούν την κ. Μάγδα Σχίζα-Πατεράκη για τη συμβολή της στις μορφολογικές μελέτες. Ο Γ. Κοντογεώργος είναι υποχρεωμένος στο National Hormone and Pituitary Program (NHPP), National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD), National Institute of Health (NIH), Bethesda, Maryland, USA για την ευγενή προσφορά των αντισωμάτων έναντι των υποφυσιακών ορμονών.

Bιβλιογραφια