Ο έλεγχος της ποιότητας του Ιατρικού έργου, έχει αρχίσει πριν από πολλά χρόνια στις ξένες χώρες.

Η συνεχώς αυξανόμενη βιβλιογραφία πάνω σ' αυτό το θέμα και η συχνότης με την οποία επανέρχεται το θέμα αυτό, σε συζητήσεις που γίνονται σε Διεθνή Ιατρικά Συνέδρια, Σεμινάρια, Επιστημονικά Ιατρικά Όργανα κ.λπ., δείχνουν τη μεγάλη σημασία που αποδίδεται στον ποιοτικό έλεγχο. Το γεγονός που κάνει το θέμα του ποιοτικού ελέγχου τόσο κρίσιμο και επίκαιρο, είναι η σύνδεσή του διεθνώς με την παράμετρο "κόστος των υπηρεσιών της υγείας".

Λαμβάνοντας υπόψη ότι όλες οι ανεπτυγμένες χώρες αντιμετωπίζουν πολύ σοβαρά οικονομικά προβλήματα στο θέμα της υγείας, είναι βέβαιο ότι και στη χώρα μας θα τεθούν γρήγορα οι ανάλογοι προβληματισμοί.

Προ ολίγων μηνών για πρώτη φορά η Πολιτεία κάλεσε σε σύσκεψη τους εκπροσώπους των Ιατρικών Εταιρειών, για να θέσουν τις αρχές λειτουργίας και δυνατότητες χρηματοδοτήσεως, ενός φορέα ποιοτικού ελέγχου του ιατρικού έργου.

Με τις σκέψεις αυτές η Εταιρεία μας αποφάσισε να ευαισθητοποιήσει τα μέλη της στο θέμα του ποιοτικού ελέγχου στο Παθολογοανατομικό Εργαστήριο.

Όπως σε κάθε τι νέο έτσι και εδώ τίθεται θέμα ορολογίας, που δανειζόμαστε αναγκαστικά από την ξένη βιβλιογραφία, δεδομένου ότι ακόμη δεν υπάρχει μία κοινώς αποδεκτή ελληνική ορολογία.

Ο όρος "ποιοτικός έλεγχος" έχει προέλθει από την παραγωγή των βιομηχανικών προϊόντων και δεν είναι ο καταλληλότερος για υπηρεσίες υγείας, όμως έχει από τη χρήση σχεδόν καθιερωθεί. Οι έννοιες που θα πρέπει να έχει κανείς υπόψη του είναι:

α) Εσωτερικός Ποιοτικός Έλεγχος (Internal Quality Control): Με αυτόν εννοούμε τα μέτρα που λαμβάνονται από το προσωπικό του Εργαστηρίου, για το συνεχή έλεγχο των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων, ώστε να εξασφαλίζεται η επιθυμητή ποιότης. Αυτό βέβαια επιτυγχάνεται, όταν ο έλεγχος περιλαμβάνει όλα τα στάδια εξελίξεως των εργαστηριακών εξετάσεων και δεν περιορίζεται στο τελικό αποτέλεσμα.

β) Εξωτερικός Ποιοτικός Έλεγχος (External Quality Assessment): Δηλαδή ο έλεγχος των εργαστηριακών αποτελεσμάτων από μία εξωεργαστηριακή ιατρική αρχή. Ο αντικειμενικός κύριος στόχος, είναι η εξασφάλιση συγκρίσιμων με άλλα εργαστήρια αποτελεσμάτων.

γ) Διασφάλιση της ποιότητας στο εργαστήριο (Quality assurance): Η έννοια περιλαμβάνει όλα τα μέτρα που λαμβάνονται από την επιλογή της κατάλληλης εξέτασης μέχρι τη σωστή διάγνωση ή τη σωστή αξιολόγηση της εξετάσεως, ώστε αυτή να αποβεί προς όφελος του ασθενούς.

Περιλαμβάνει πολλές διοικητικές, οργανωτικές και εκπαιδευτικές παραμέτρους, συστήματα εσωτερικού και εξωτερικού ελέγχου της ποιότητας κ.λπ.

Η τελική διασφάλιση της ποιότητας οδηγεί στην αναγνώριση επάρκειας της ποιότητας του Εργαστηρίου (Laboratory accreditation) από το εντεταλμένο επιστημονικό όργανο. Στην Αγγλία π.χ. το ρόλο αυτό έχει αναλάβει από το 1992 το Clinical Pathology Accreditation Ltd, σαν ανώτερο όργανο καταγράφει τα εργαστήρια, διενεργεί ελέγχους και εγκρίνει τα εργαστήρια. Μελλοντικά φαίνεται ότι η έγκριση, θα είναι προϋπόθεση για να μπορεί ένα εργαστήριο να προσφέρει τις υπηρεσίες του, σε ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας, Ασφαλιστικούς οργανισμούς κ.λπ.

Η εργασία στο Παθολογοανατομικό Εργαστήριο εκτείνεται σε δύο κυρίους τομείς:

Α. Χειρουργική παθολογική ανατομική

Εξέταση οργάνων και ιστών που αφαιρούνται μετά από χειρουργική επέμβαση ή υλικό που λαμβάνεται με μεθόδους ενδοσκοπήσεως ή με παρακέντηση με βελόνα. Μετά από κατάλληλη τεχνική επεξεργασία ο ιατρός μελετά μικροσκοπικά τις αλλοιώσεις των ιστών και εκφέρει γνώμη (γραπτή έκθεση) για την αιτία, την πρόγνωση, το στάδιο νόσου πιθανώς την επίδραση θεραπείας, και βοηθά τον κλινικό ιατρό στη διάγνωση της νόσου και στην απόφαση για την περαιτέρω αντιμετώπιση της νόσου.

Β. Εκτέλεση νεκροψίας και νεκροτομής

Σε ασθενείς που κατέληξαν μετά από νοσηλεία στο Νοσοκομείο. Σκοπός είναι όχι μόνο ο καθορισμός της κυρίας νόσου και της αιτίας θανάτου αλλά και η πλήρης, λεπτομερής μελέτη όλων των παθολογικών αλλοιώσεων των ιστών και οργάνων. Για τη μελέτη αυτή χρησιμοποιούνται οι τεχνικές της ιστοπαθολογίας.

Α. Εσωτερικός ποιοτικός έλεγχος στη χειρουργική παθολογική ανατομική

Η μεθοδολογία που χρησιμοποιεί το Παθολογοανατομικό Εργαστήριο παρουσιάζει ιδιοτυπίες σε σχέση με τα άλλα κλινικά εργαστήρια (π.χ. Βιοχημικό Εργαστήριο), ώστε είναι δύσκολη η ανάπτυξη προγραμμάτων ποιοτικού ελέγχου. Και τούτο διότι το πόρισμα των εξετάσεων δεν δίδεται με τη μορφή μιας ποσοτικής τιμής, που μας δίδει ένα συνήθως πολύπλοκο μηχάνημα, αλλά με τη μορφή μιας γραπτής εκθέσεως που αποτελεί μια συμβουλευτική γνώμη μετά από μία "υποκειμενική" ερμηνεία των ευρημάτων ενός μικροσκοπικού παρασκευάσματος. Ένα σύστημα ποιοτικού ελέγχου επομένως θα πρέπει να κατευθύνεται ακριβώς σ' αυτή την "υποκειμενική" διαδικασία και να αποβλέπει στην καλύτερη οργάνωση και συστηματοποίηση του τρόπου εργασίας του Παθολογοανατόμου. Τελικός στόχος θα είναι να δώσουμε στον κλινικό γιατρό εγκαίρως μια σωστή γνώμη που θα βασίζεται στη μελέτη ενός άψογου τεχνικά ιστολογικού παρασκευάσματος. Μία άλλη ιδιαιτερότητα είναι ότι στο Π. Εργ. η εφαρμογή ενός ποιοτικού ελέγχου καταλήγει στον έλεγχο της διαγνωστικής ικανότητας ενός συγκεκριμένου ιατρού που υπογράφει την έκθεση, και όχι στον έλεγχο μιας μεθόδου ή ενός οργάνου. Αυτός είναι ο λόγος που αρχικά οι Παθολογοανατόμοι, διεθνώς, αντιμετώπισαν το θέμα με περίσκεψη, αμφιβολία ή και άρνηση. Αυτός είναι ένας πρόσθετος λόγος που ενισχύει την άποψη ότι κάθε πρόγραμμα ποιοτικού ελέγχου θα πρέπει να εφαρμόζεται από μέλη του ιατρικού σώματος.

Μόλις την τελευταία δεκαετία άρχισαν προσπάθειες αναπτύξεως ποιοτικού ελέγχου στο Π. Εργ. και τούτο διότι έπρεπε ο μέχρι τότε "κατά συνείδηση" τρόπος εργασίας του τεχνολόγου και Παθολογοανατόμου να μετατραπεί σε ενιαίο, συστηματικό τρόπο εργασίας δηλαδή να μετατραπεί σε μεγέθη μετρητά ποσοτικά και ποιοτικά, συγκρίσιμα, που είναι δυνατόν να καταγραφούν και να αναλυθούν. Επιστημονικά σωματεία διεθνούς κύρους καθόρισαν και πρότειναν κατευθυντήριες γραμμές για τις συνθήκες που πρέπει να πληρεί το Π. Εργ. και αργότερα καθόρισαν πρωτόκολλα ενιαίου τρόπου εξετάσεως χειρουργικών παρασκευασμάτων, τυποποιημένου τρόπου συντάξεως των εκθέσεων (π.χ. σε νεοπλασίες), σταδιοποιήσεως, ορολογίας κ.λπ.

Από μελέτες της τελευταίας πενταετίας, που έγιναν σε μεμονωμένα εργαστήρια ή ομάδες εργαστηρίων που βασίσθηκαν στην καταγραφή στοιχείων με τη βοήθεια ειδικών ερωτηματολογίων αναδείχθηκαν κάποιες σταθερές τιμές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν ενδείξεις στην εφαρμογή προγραμμάτων ποιοτικού ελέγχου.

Σε κάθε Π. Εργ. καθορίζεται ένας ή περισσότεροι υπεύθυνοι για τον ποιοτικό έλεγχο του εργαστηρίου που βάσει πρωτοκόλλου και με ειδικά ερωτηματολόγια (Check Lists) ελέγχουν και βαθμολογούν σε τακτά χρονικά διαστήματα τις διάφορες παραμέτρους του εργαστηρίου ως επαρκείς ή ικανοποιητικές, οριακές, και ανεπαρκείς ή μη ικανοποιητικές, ή βαθμολογούν το ποσοστό επάρκειας επί τοις %, ή με βαθμούς 1, 2, 3 κ.λπ. ενίοτε καταγράφουν σε διαγράμματα την πορεία των αποτελεσμάτων στο χρόνο ή αναλύουν περισσότερο τα στοιχεία αυτά για διάφορες χρήσεις. Με τον τρόπο αυτό ελέγχονται παράμετροι όπως:

• Εφαρμογή των κανόνων ασφάλειας προσωπικού και προστασίας περιβάλλοντος.
  
• Σχέση (επάρκεια) αριθμού ιατρών και αριθμού παρασκευασμάτων π.χ. 1:3.000 παρασκευάσματα/έτος.
  
• Επάρκεια αριθμού και εκπαιδεύσεως Τεχνολόγων.
  
• Επαρκή κλινικά στοιχεία στο παραπεμπτικό.
  
• Σωστή καταγραφή του παραληφθέντος υλικού.
  
• Καταγραφή περιπτώσεων φθοράς ή απώλειας ιστού (αναμενόμενη 1 ανά 3.000 παρασκ.).
  
• Πλήρης περιγραφή και καταγραφή του εγχειρητικού παρασκευάσματος.
  
• Επαρκής και αντιπροσωπευτική επιλογή θέσεων για ιστολογική εξέταση.
  
• Επάρκεια εξοπλισμού, και ετοιμότητα οργάνων και συσκευών.
  
• Ποιότητα τεχνικής επεξεργασίας ιστολογικών παρασκευασμάτων.
  
• Ταχύτης τεχν. επεξεργασίας παρασκευασμάτων και έλεγχος του χρόνου από την παραλαβή του παρασκευάσματος μέχρι την παράδοση της εκθέσεως στην κλινική. (3 ημέρες για απλό παρασκ.)
  
• Αριθμός, σωστή επιλογή και ποιότης ειδικών χρώσεων με χρήση μαρτύρων. Εφαρμογή εξειδικευμένων προσθέτων τεχνικών.
  
• Πληρότης και ακρίβεια εκθέσεως ιστολ. εξετάσεως.
  
• Χρόνος και ποιότης δακτυλογραφήσεως της εκθέσεως.
  
• Τρόπος οργανώσεως αρχείου (κύβων παραφίνης, πλακιδίων, κωδικοποιημένων διαγνώσεων, φωτογραφιών - διαφανειών κ.λπ.).

Η διασφάλιση της ποιότητος του διαγνωστικού έργου του ιατρού Παθολογοανατόμου επιτυγχάνεται ως εξής:

Ένας ή περισσότεροι παθολογοανατόμοι είναι εκ περιτροπής υπεύθυνοι για τον καθορισμό, οργάνωση και εφαρμογή του συστήματος ελέγχου. Π.χ. Έλεγχος ποιότητος ταχείας βιοψίας: Έμπειρος, η ομάδα εμπείρων Παθολογοανατόμων με τη βοήθεια ειδικού ερωτηματολογίου, σε τακτά διαστήματα ελέγχουν αναδρομικά δείγμα π.χ. 1 ή 2% των περιπτώσεων μιας χρονικής περιόδου, και συγκρίνουν τα ευρήματα και τη διάγνωση με τα δεδομένα της κανονικής (τελικής) βιοψίας. Έτσι ελέγχουν:

1. Το ποσοστό λάθους.
2. Τα αίτια εάν το ποσοστό λάθους είναι άνω του 10%.
3. Τους λόγους που ζητήθηκε η ταχεία βιοψία.
4. Τη χρονική διάρκεια της ταχείας βιοψίας.

Περαιτέρω έλεγχος: Έγινε λάθος από κακή επιλογή θέσεως.
Ήταν ακατάλληλο το υλικό.
Ήταν κακή η τεχνική επεξεργασία.
Ήταν εσφαλμένη εκτίμηση της ιστολογικής εικόνας;

Περαιτέρω έλεγχος: Σε περίπτωση κακής εκτίμησης:
1. Απέτυχε να αναγνωρίσει παθολογική αλλοίωση;
2. Απέτυχε να κάνει διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους επεξεργασίας;
3. Απέτυχε να καθορίσει τον τύπο της κακοήθους επεξεργασίας;

Ανάλογος έλεγχος μπορεί να εφαρμοσθεί και σε κυτταρολογικό υλικό ή υλικό βιοψίας διά βελόνης.

Επίσης μπορεί να εφαρμόζονται:

- Αναδρομική επανεξέταση από ομάδα ή το σύνολο των Παθολογοανατόμων τυχαίου δείγματος (1%) των παρασκευασμάτων του προηγουμένου μηνός και καταγραφή των διαφορών μεταξύ παλαιάς και πιθανής νέας ή τροποποιημένης διαγνώσεως. Έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει διαφορετική εκτίμηση σε ποσοστό 5-18% των περιπτώσεων ενώ σε ένα ποσοστό περίπου 2% προκύπτει αναθεώρηση της βασικής διαγνώσεως.

- Αναδρομική επανεξέταση επιλεγμένων περιπτώσεων με την παρουσία εμπείρου εξειδικευμένου Παθολογοανατόμου ή και ειδικού κλινικού ιατρού, έλεγχος της διαγνώσεως και διαφόρων παραμέτρων (Κλινικοπαθολογοανατομική συζήτηση).

- Συγκριτική μελέτη βιοψίας και τελικής διαγν. μετά εκτομή όγκου ή οργάνου.

- Επανεξέταση περιπτώσεων όπου η διάγνωση άλλου εργαστηρίου διέφερε από του πρώτου (μία διαφορά σε ποσοστό 2% θεωρείται αναμενόμενη).

- Εξέταση τρεχουσών περιπτώσεων από δεύτερο Παθολογοανατόμο και σύγκριση των αποτελεσμάτων πριν από την αποστολή της τελικής διαγνώσεως στην κλινική.

- Επανεξέταση περιπτώσεων με επίκεντρο την πληρότητα και σαφήνεια στη διατύπωση των εκθέσεων. (Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές επιστ. οργάνων) ελέγχονται:

- Στοιχεία ασθενούς.

- Ορθότης κωδικοποιήσεως της διαγνώσεως (Snop. Snomed κ.λπ.).

- Πλήρης ή μη, περιγραφή μακροσκοπικής εξετάσεως.

- Σταδιοποίηση και αναφορά σε μορφολογικούς προγνωστικούς δείκτες σε περίπτωση νεοπλασμ. νόσου.

- Ικανοποιητική ή μη απάντηση στα ερωτήματα του κλινικού ιατρού κ.λπ.

Οι δύο πίνακες που ακολουθούν δίνουν ακόμη δυο παραδείγματα εφαρμογής ποιοτικού ελέγχου. Είναι εμφανές ότι ανάλογα με τη φαντασία και τους στόχους των υπευθύνων για τον ποιοτικό έλεγχο υπάρχουν ανεξάντλητοι τρόπο διατυπώσεως ερωτημάτων και βαθμολογίας της αποδόσεως της εργασίας του τμήματος.

Είναι σαφές ότι η εφαρμογή επί μονίμου βάσεως, συστημάτων διασφάλισης της ποιότητας του εργαστηρίου αυξάνει υπέρμετρα τον όγκο εργασίας. Η εκ περιτροπής επιβάρυνση του προσωπικού είναι μία πρόταση αλλά δεν λύει το πρόβλημα η ύπαρξη του οποίου έχει αναγνωρισθεί διεθνώς. Έχει επίσης διατυπωθεί η άποψη ότι σε εργαστήρια με μικρό αριθμό προσωπικού και δυσανάλογο φόρτο εργασίας, η εφαρμογή προγραμμάτων εσωτερικού ποιοτικού ελέγχου είναι πρακτικά ανεφάρμοστη, σ' αυτή την περίπτωση το Εργαστήριο συμμετέχει μόνο σε πρόγραμμα εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου για τη διασφάλιση της ποιότητος.

Bιβλιογραφια

Β. Eκτέλεση νεκροτομών

A clinician who never checks his findings in the necropsy room is like a mariner who goes to sea without a rudder, while a pathologist who takes no interest in clinical medicine is like a mariner who never goes to sea at all.

Sir William Osler 1849-1919

H νεκροτομή είναι μια πολύτιμη μέθοδος που μπορεί να εξυπηρετήσει το έργο όλων σχεδόν των ιατρικών ειδικοτήτων και έμμεσα αλλά σημαντικά να συμβάλλει στην αναβάθμιση του όλου συστήματος των παρεχομένων υπηρεσιών προς τον ασθενή. Δίδει πολλές και αντικειμενικές πληροφορίες που: 1. Διαφωτίζουν και ελέγχουν την κλινική και εργαστηριακή διαγνωστική τακτική και ακρίβεια, 2. κρίνει τα θεραπευτικά αποτελέσματα, 3. εκτιμά τη νοσηλευτική αποτελεσματικότητα, 4. εκτιμά την ακρίβεια της εν ζωή τεθείσης ιστολογικής, κυτταρολογικής, αιματολογικής διαγνώσεως, 5. ελέγχει την ποιότητα εργασίας του Παθολογοανατόμου στον τρόπο εκτελέσεως της νεκροτομής, 6. καθορίζει αντικειμενικά την κύρια νόσο και την αιτία θανάτου δίδοντας έτσι ακριβή στατιστικά/επιδημιολογικά στοιχεία, απαραίτητα στη χάραξη ορθής πολιτικής υγείας, 7. συμβάλλει στην ιατρική έρευνα των νόσων, 8. συμβάλλει σημαντικά στην εκπαίδευση των κλινικών ιατρών και των παθολογοανατόμων, 9. ελέγχει την ακρίβεια απεικονιστικών μεθόδων. Ως εκ τούτου η νεκροτομή θεωρείται απαραίτητο εργαλείο και έχει περιληφθεί στα προγράμματα ποιοτικού ελέγχου τόσο των Παθολογοανατομικών Εργαστηρίων όσο και στα προγράμματα της διασφάλισης της ποιότητος κλινικών και εν γένει Νοσοκομειακών μονάδων.

Για να μπορέσει η νεκροτομή να επιτελέσει το σημαντικό και πολύπλευρο ρόλο της στη διασφάλιση της ποιότητας του παρεχομένου έργου πρέπει σε κάθε Νοσοκομείο να υπάρχει επαρκής αριθμός νεκροτομών, που με τα σημερινά διεθνή δεδομένα θα πρέπει να φθάνει σε ποσοστό τουλάχιστον 50% των ενδονοσοκομειακών θανάτων (χωρίς να υπολογίζονται οι περιπτώσεις που υπάγονται στην ιατροδικαστική δικαιοδοσία). Δυστυχώς το ποσοστό των πραγματοποιουμένων νεκροτομών διεθνώς κυμαίνεται από 10-35% ενώ στη χώρα μας βρίσκεται πολύ κάτω του 1%. Οι ειδικοί διερωτώνται είναι δυνατόν να συζητάμε για προγράμματα διασφάλισης της ποιότητος και ιατρικές στατιστικές χωρίς νεκροτομές; Και εκφράζουν φόβους ότι η πτώση του ποσοστού νεκροτομών θα έχει αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα του παρεχομένου ιατρικού έργου.

Ο έλεγχος της ποιότητας στις νεκροτομές περιλαμβάνει:

Α. Ελεγχο στις συνθήκες διενέργειας νεκροτομής.

1. Πολύ καλή εκπαίδευση του Παθολογοανατόμου στις τεχνικές νεκροτομής. Συστηματική και τυποποιημένη εφαρμογή της τεχνικής σύμφωνα με τις οδηγίες που έχουν εκδοθεί από αναγνωρισμένους επιστημονικούς οργανισμούς, ώστε να επιτυγχάνεται ενιαίος συγκρίσιμος τρόπος εργασίας.

2. Εκτέλεση νεκροτομής μόνο μετά από πλήρη ενημέρωση στο κλινικό ιστορικό νοσηλείας.

3. Να υπάρχει κατάλληλη νοσοκομειακή υποδομή και εξοπλισμός του τμήματος. Ο Παθολογοανατόμος να έχει στη διάθεσή του επαρκή χρόνο (2-4 ώρες) για την εκτέλεση της νεκροτομής.

4. Να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα προστασίας του προσωπικού και του χώρου από τον κίνδυνο μεταδόσεως ή διασποράς λοιμώδους παράγοντος και να λαμβάνονται τα προβλεπόμενα ειδικά μέτρα σε περιπτώσεις πιθανούς λοιμώξεως από ιούς ηπατίτιδος, HIV, ή νόσου Creutzfeldt-Jakob.

5. Λεπτομερής εξέταση οργάνων με πλήρη λεπτομερή καταγραφή των ευρημάτων, ακόμη και των αρνητικών, σε ειδικό έντυπο όπου έχουν καταγραφεί όλα τα σημεία που πρέπει να ελεγχθούν στη νεκροτομή, έτσι ώστε να είναι δυνατόν αργότερα να ελεγχθούν τα ευρήματα και να συγκριθούν από μελλοντικά συστήματα ποιοτικού ελέγχου. Φωτογράφιση σημαντικών ευρημάτων για τεκμηρίωση, επανέλεγχο και επίδειξη για εκπαιδευτικούς σκοπούς.

6. Λήψη ιστών για πλήρη ιστολογική εξέταση, όχι μόνο από θέσεις όπου υπάρχουν εμφανώς αλλοιώσεις αλλά και από "φυσιολογικά" όργανα. Ενίοτε διατήρηση οργάνων ή συστημάτων οργάνων για πληρέστερη μελέτη. Οι θέσεις λήψεως ιστών, όπου είναι δυνατό, να έχουν καθορισθεί με ενιαίο τρόπο ώστε τα ευρήματα να είναι συγκρίσιμα.

7. Έγκαιρη (εντός εβδομάδος) σύνταξη και αποστολή στην κλινική προσωρινής εκθέσεως για την ενημέρωση του θεράποντος ιατρού. Η έκθεση περιλαμβάνει τα κύρια μακροσκοπικά ευρήματα και τα πρώτα συμπεράσματα ως προς την κύρια νόσο και την αιτία θανάτου.

8. Λήψη, διατήρηση και αποστολή υλικού σε άλλα εργαστήρια (μικροβιολογικό, αιματολογικό, κυτταρογενετικό κ.λπ.) για περαιτέρω μελέτη ή μελέτη με ειδικές τεχνικές π.χ. ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

9. Σύνταξη τελικής εκθέσεως με τα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά ευρήματα με καθορισμό της κυρίας νόσου και της αιτίας θανάτου και συσχέτιση των κλινικών και παθολογοανατομικών δεδομένων. Η έκθεση πρέπει να σταλεί στην αντίστοιχη κλινική το αργότερο εντός μηνός για την έγκαιρη ενημέρωση της κλινικής και των συγγενών. Η καθυστέρηση ή ενίοτε και πλήρης αμέλεια εκ μέρους του Εργαστηρίου να συντάξει και αποστείλει στην Κλινική την έκθεση Νεκροτομής έχει αποδειχθεί διεθνώς ως η κύρια αιτία προοδευτικής μειώσεως του ενδιαφέροντος και της προσπάθειας του κλινικού ιατρού για να εξασφαλίσει τη συγκατάθεση των συγγενών για τη διενέργεια νεκροτομών.

Κωδικοποίηση, αρχειοθέτηση και διαφύλαξη του υλικού.

Β. Ελεγχος της διαγνωστικής ικανότητος του Παθολογοανατόμου.

Αυτός επιτυγχάνεται με το θεσμό της Κλινικοπαθολογοανατομικής συζήτησης (C. P. Conference) κορυφαίο επιστημονικό γεγονός που αποτελεί συγχρόνως άριστο εσωτερικό και εξωτερικό ποιοτικό έλεγχο Κλινικών και Εργαστηρίων. Συνίσταται σε περιοδική, ανά μήνα, προκαθορισμένη συνάντηση, των κλινικών ιατρών και εργαστηριακών όλων των βαθμίδων όπου παρουσιάζονται, συζητούνται και αναλύονται κριτικά, και συσχετίζονται όλα τα κλινικά, εργαστηριακά, απεικονιστικά, και παθολογοανατομικά δεδομένα, επιλεγμένων νεκροτομών του μηνός. Έχει αποδειχθεί διεθνώς ότι ο θεσμός αυτός τελικά συμβάλλει στην αναβάθμιση της ποιότητας της παρεχομένης ιατρικής φροντίδας στο Νοσοκομείο. Γι' αυτό το λόγο προτείνεται τα Νοσοκομεία να καλύπτουν οικονομικά το κόστος της νεκροτομής εάν αυτό δεν καλύπτεται από το Εθνικό Σύστημα Υγείας ή ασφαλιστικούς οργανισμούς.

Γ. Προγράμματα ποιοτικού ελέγχου νεκροτομών.

Αυτά βρίσκονται σε αρχικό, πειραματικό στάδιο, και έχουν εφαρμοσθεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις ή σε μικρό αριθμό εργαστηρίων μιας περιοχής. Στα αρχικά αυτά στάδια η προσπάθεια εντοπίζεται στη δημιουργία πρωτοκόλλων καταγραφής των νεκροτομικών ευρημάτων με έναν ενιαίο και πλήρη τρόπο ώστε να είναι δυνατή η επεξεργασία και σύγκριση των στοιχείων από προγράμματα εσωτερικού και εξωτερικού ελέγχου. Προσπάθεια γίνεται επίσης στη διατύπωση ομάδας ερωτημάτων στα οποία ο παθολογοανατόμος θα πρέπει να απαντήσει στην τελική του έκθεση. Σκοπός είναι αφενός η υποχρέωση του παθολογοανατόμου σε πληρέστερη μελέτη της περιπτώσεως αφετέρου η πληρέστερη ικανοποίηση των ερωτημάτων της κλινικής αλλά και η ευχερέστερη επεξεργασία των ευρημάτων αυτών από προγράμματα ποιοτικού ελέγχου.

Παράδειγμα:
- Τα νεκροτομικά ευρήματα συμφωνούν με την κλινική διάγνωση;
- Επιβεβαιώνεται η αρχική αιτία θανάτου;
- Έδειξε κακή εκτίμηση κλινικής διαγνώσεως ή θεραπείας
- Υπήρξε θάνατος από επιπλοκές θεραπείας;
- Συνυπάρχουν παθήσεις που δεν διεγνώσθησαν κλινικά;

Διεθνώς δεν υπάρχει εμπειρία συστηματικής εφαρμογής εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου νεκροτομών σε εθνικό επίπεδο. Τα μόνα γνωστά παραδείγματα από το διεθνή χώρο αφορούν έλεγχο στα πλαίσια διερευνήσεως ειδικών θεμάτων π.χ. Έρευνα για τα αίτια θανάτων κατά τη διάρκεια ή μετά από χειρουργική επέμβαση ή έρευνα για τους περιγεννητικούς θανάτους. Σ' αυτές τις περιπτώσεις ο έλεγχος έγινε εμπιστευτικά από επιτροπή ειδικών κατ' εντολή του επισήμου επιστημονικού οργάνου της ειδικότητος, τα δε πορίσματα ανακοινώθηκαν μόνον στους υπεύθυνους των Εργαστηρίων.

Bιβλιογραφια