Οι ακτινομύκητες αποτελούν gram θετικούς αναερόβιους μικροοργανισμούς, που απομονώθηκαν για πρώτη φορά από τον Israel το 1885¹. Σήμερα διακρίνονται 6 διαφορετικοί τύποι ακτινομυκήτων: israeli, naeslundli, bovis, odontolyticus, viscosus και ararhnia propionica. Μεταξύ αυτών ο israeli είναι ο συχνότερα ανευρισκόμενος παθογόνος ακτινομύκητας του ανθρώπου. Η ακτινομυκητιασική λοίμωξη εντοπιζεται, κατά σειρά συχνότητας, στην προσωποτραχηλική χώρα, την κοιλία και τους πνεύμονες. Η προσωποτραχηλική ακτινομυκητίαση μπορεί να παρουσιάζεται με δύο διαφορετικές κλινικές εικόνες: ως βραδέως διογκούμενη, ανώδυνη μάζα ή αντίθετα, ως επώδυνη και σκληρή διόγκωση με υποξεία εισβολή ευρισκόμενη στην γωνία της κάτω γνάθου ή στο υπογνάθιο τρίγωνο^2,3.

Για την επισφράγιση της διάγνωσης της ακτινομυκητίασης απαιτείται συνήθως ιστολογική εξέταση του χειρουργικώς εξαιρούμενου παθολογικού υλικού. Σε αρκετές πάντως περιπτώσεις και μόνη η κλινική εικόνα είναι εντόνως υποδηλωτική ακτινομυκητίασης, ιδίως όταν έχει πλέον αναπτυχθεί συρίγγιο, δια του οποίου εκβάλλεται παχύρευστο υλικό με χαρακτηριστικές, μακροσκοπικά ορατές, κίτρινες αθροίσεις ακτινομυκήτων, τα καλούμενα "σωμάτια θείου".

Η παρουσία ακτινομυκήτων στην στοματική κοιλότητα επισημάνθηκε από τον Israel το 1885. Ένα χρόνο αργότερα ο Ruge⁴ απομόνωσε παρόμοιους μικροοργανισμούς από αμυγδαλικές κρύπτες, γεγονός που επιβεβαιώθηκε από τον Lord⁵ το 1910. Ο Wilkinson⁶ επί συνόλου 10.000 αμυγδαλεκτομών κατέδειξε ιστοπαθολογικώς την παρουσία ακτινομυκήτων σε 177 (1,8%). Σαφώς υψηλότερη επίπτωση παρουσίας ακτινομυκήτων σε παρασκευάσματα αμυγδαλικού ιστού (37%) ανακοινώθηκε απο τον Emmons⁷ το 1938. Έκτοτε, μια σειρά μελετών επί του θέματος τοποθετεί τα ποσοστά ανεύρεσης ακτινομυκήτων σε αμυγδαλές μεταξύ 2% και 37% (Πίνακας 1) ^1-13.

Με την παρούσα μελέτη αποσκοπούμε στον υπολογισμό της συχνότητας της παρουσίας ακτινομυκήτων σε φυσιολογικούς και παθολογικούς αμυγδαλικούς ιστούς του ελληνικού πληθυσμού. Διερευνάται ακόμη ο πιθανός ρόλος των αναερόβιων αυτών οργανισμών στην ανάπτυξη ή την διατήρηση της χρόνιας αμυγδαλίτιδας καθώς και στην παθογένεια της αμυγδαλικής υπερτροφίας.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Την βάση της παρούσας μελέτης απετέλεσαν 65 ασθενείς. που υπεβλήθησαν σε αμυγδαλεκτομή από τον Ιανουάριο του 1993 έως τον Δεκέμβριο του 1995, λόγω υποτροπιαζόντων επεισοδίων αμυγδαλίτιδας ή σοβαρής αμυγδαλικής υπερτροφίας. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, ανάλογα με τις κύριες ενδείξεις που τους οδήγησαν στο χειρουργείο. Στην ομάδα Α εντάχθηκαν οι ασθενείς με χρόνια υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα (n_Α=45), ενώ στην ομάδα Β τα άτομα με έντονα αποφρακτικά φαινόμενα λόγω υπερτροφίας των αμυγδαλών (_nΒ=20). Ως ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκαν αμυγδαλές με φυσιολογική μακροσκοπική και ιστολογική εικόνα από 25 περιστατικά αιφνιδίων θανάτων. Σε όλες τις περιπτώσεις η λήψη του αμυγδαλικού ιστού πραγματοποιείτο εντός 6-12 ωρών από την στιγμή επέλευσης του θανάτου.

Στον πίνακα 2 συνοψίζεται το ηλικιακό φάσμα και η αναλογία φύλων στις 3 ομάδες. Με την δοκιμασία x² και ανάλυση της μεταβλητότητας μεταξύ των ομάδων (ANOVA: single factor) δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στην σύνθεση των ομάδων, όσον αφορά την αναλογία φύλων και την ηλικία. (Τα δεδομένα δεν παρατίθενται).

Τα χειρουργικά παρασκευάσματα μεταφέρονταν άμεσα στο εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής του Πανεπιστημίου Αθηνών σε δοχεία περιέχοντα στείρα σίελο. Μετά την συστηματική μακροσκοπική μελέτη κάθε παρασκευάσματος ακολουθούσε μονιμοποίησή τους σε διάλυμμα φορμαλδεΰδης και σκήνωση αντιπροσωπευτικών θέσεων σε μπλοκ παραφίνης. Όλες οι μικροσκοπικές παρατηρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε τομές χρωσμένες με ηωσίνη-αιματοξυλίνη από έμπειρους παθολογοανατόμους. που συστηματικώς εκτιμούσαν όλες τις βλεννογονικές επιφάνειες, τις αμυγδαλικές κρύπτες και τον υποκείμενο λεμφικό ιστό. Από κάθε περιστατικό εξετάζονταν 6-9 ιστολογικές τομές. Οι ακτινομύκητες αναγνωρίζονταν ως ακτινωτές αθροίσεις βασεόφιλων νηματιδίων. Τομές θετικές για ακτινομύκητες βάφονταν στην συνέχεια με χρώση gram και PAS, ώστε να αναδειχθούν καλύτερα οι χαρακτηριστικές βακτηριακές μορφές.

Η διερεύνηση για πιθανές διαφορές στην συχνότητα της παρουσίας ακτινομυκήτων έγινε μεταξύ της ομάδας Α και Β, όπως επίσης μεταξύ της ομάδας ελέγχου και του αθροίσματος των ομάδων Α και Β με εφαρμογή της στατιστικής δοκιμασίας two-tailed Fisher's exact test.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στην ομάδα Α, ακτινομύκητες αναγνωρίστηκαν σε αμυγδαλικές κρύπτες 5 ασθενών ηλικίας 2 έως 20 ετών (11,11%). Μέτριες έως πυκνές φλεγμονώδεις διηθήσεις παρατηρήθηκαν γύρω από τους ακτινομύκητες και στις 5 αυτές περιπτώσεις με τον κυτταρικό πληθυσμό να αποτελείται κυρίως από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα. Στην ομάδα Β, 2 περιπτώσεις, ηλικίας 2 και 8 ετών αντιστοίχως, βρέθηκαν θετικές για παρουσία ακτινομυκήτων (10%). Σε αμφότερες τις περιπτώσεις δεν παρατηρήθηκαν φλεγμονώδη κύτταρα. Τέλος 3 περιστατικά από την ομάδα ελέγχου, βρέθηκαν θετικά για ακτινομύκητες, επίσης χωρίς ένδειξη φλεγμονωδών διηθήσεων (12%).

Στον πίνακα 3 συνοψίζεται η ηλικιακή κατανομή των θετικών περιπτώσεων καθώς και η αναλογία αρρένων: θηλέων. Η δοκιμασία two-tailed Fisher's exact test δεν ανέδειξε στατιστικώς σημαντική διαφορά στην συχνότητα ανεύρεσης ακτινομυκήτων τόσο μεταξύ των ομάδων Α και Β (p=1,000), όσο και μεταξύ της ομάδας ελέγχου και του αθροίσματος των ομάδων Α και Β (p=0,996).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η παρουσία ακτινομυκήτων σε παρασκευάσματα αμυγδαλικού ιστού έχει επισημανθεί από τον ίδιο τον Israel, ήδη από το 1885. Ο δείκτης επίπτωσης σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα κυμαίνεται μεταξύ 1,8% και 37%, ανάλογα με τους ερευνητές. Στην δική μας μελέτη τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 11,11% για την ομάδα Α, 10% για την ομάδα Β και 12% για την ομάδα με φυσιολογικές αμυγδαλές. Η ευρεία διακύμανση της επίπτωσης που παρατηρείται στις διάφορες εργασίες, μπορεί να αποδωθεί, τουλάχιστον εν μέρει, σε διαφορετικά κριτήρια αμυγδαλεκτομής, σε διαφορές, όσον αφορά την προηγούμενη αντιμικροβιακή θεραπεία των ασθενών, στην εμπειρία του παθολογοανατόμου και τέλος στην διαφορετική ηλικιακή σύνθεση των ασθενών, καθώς είναι πιθανό η παρουσία αναερόβιων μικροοργανισμών στις αμυγδαλές, να αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας¹⁴.

Στην παρούσα μελέτη οι χειρουργικές ενδείξεις για την ομάδα Α ήταν η εμφάνιση τουλάχιστον 3 επεισοδίων εμπύρετης αμυγδαλίτιδας το χρόνο για 3 έτη ή 5 επεισοδίων το χρόνο για 2 έτη ή τέλος 7 επεισοδίων σε 1 χρόνο. Στην ομάδα Β οι αντίστοιχες ενδείξεις ήταν σύνδρομο άπνοιας ύπνου ή μεγάλη διόγκωση των αμυγδαλών, σε βαθμό που να προκαλεί δυσκολίες στην αναπνοή ή την κατάποση. Το σύνολο των περιπτώσεων επανεξετάστηκε ανεξάρτητα από 2 έμπειρους παθολογοανατόμους. Η ηλικιακή σύνθεση των ομάδων δεν διέφερε στατιστικώς σημαντικά ενώ και η αναλογία φύλων ήταν παρόμοια. Πρέπει εντούτοις να σημειωθεί ότι παρά την προσπάθειά μας να εξαλείψουμε κάθε πιθανό συγχυτικό παράγοντα, που θα μπορούσε να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα εκτενείς πληροφορίες για προηγούμενες αντιμικροβιακές θεραπείες δεν ήταν διαθέσιμες για όλα τα άτομα της ομάδας ελέγχου.

Μια σειρά πρόσφατων ερευνών έχει εστιάσει το ενδιαφέρον σε μικροβιολογικές αναλύσεις αδενοειδών εκβλαστήσεων¹⁵ και αμυγδαλών¹⁶ σε άτομα με αποφρακτικά φαινόμενα ή υποτροπιάζοντα επεισόδια αμυγδαλιτίδων. Συχνό εύρημα σε τέτοιες μελέτες φαίνεται να είναι μια μεγαλύτερη επίπτωση της παρουσίας βακτηριδίων, που παράγουν β-λακταμάση, στους ασθενείς με φλεγμονώδεις εκδηλώσεις, σε σχέση με εκείνους, στους οποίους προέχει η υπερτροφία και τα αποφρακτικά φαινόμενα. Σύμφωνα με κάποιες από αυτές τις εργασίες η παρουσία ακτινομυκήτων σε σημαντικό αριθμό αμυγδαλών με χρόνια φλεγμονή αποτελεί ένδειξη μιας πιθανής συμμετοχής τους στην ανάπτυξη ή στην διατήρηση της χρόνιας φλεγμονής. ΆΑλλοι πάλι ερευνητές¹¹ επισημαίνουν μια μεγαλύτερη συχνότητα ανεύρεσης ακτινομυκήτων σε υπερτροφικές αμυγδαλές, προτείνοντας με βάση αυτό το εύρημα έναν πιθανό ρόλο των ακτινομυκήτων στην αμυγδαλική υπερτροφία.

Σύμφωνα με τα δικά μας ευρήματα, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια σημαντική διαφορά στην συχνότητα παρουσίας ακτινομυκήτων σε φλεγμαίνουσες, υπερτροφικές ή φυσιολογικές αμυγδαλές. Το γεγονός αυτό αποτελεί ένδειξη του ό,τι οι ακτινομύκητες δυνατόν να αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας της στοματικής κοιλότητας, χωρίς αξιοσημείωτη συμμετοχή στην παθολογία των αμυγδαλών. Η μόνη διαφορά που επισημάνθηκε από την μελέτη μας, ήταν μια σαφώς διαφορετική ιστοπαθολογική εικόνα των θετικών περιπτώσεων της ομάδας Α, με τους ακτινομύκητες να περιβάλλονται από μέτριες έως πυκνές φλεγμονώδεις διηθήσεις. Αν και η ιστολογική αυτή εικόνα, θα μπορούσε να θεωρηθεί απλώς ένα επιφαινόμενο της χρόνιας φλεγμονώδους κατάστασης, μια πιθανή συμμετοχή αυτών των αναερόβιων οργανισμών στην έναρξη ή την συντήρηση της αμυγδαλικής φλεγμονής αποτελεί μια λογική εκδοχή.

Κάτω από το πρίσμα αυτής της θεώρησης. σε ορισμένες περιπτώσεις χρόνιας υποτροπιάζουσας αμυγδαλίτιδας η παρουσία ακτινομυκήτων μπορεί να θεωρηθεί, αν όχι αιτιολογικός, τουλάχιστον επιβαρυντικός παράγων, παρεμβαίνων στην διαιώνιση της φλεγμονής. Σε τέτοιες περιπτώσεις η εκρίζωση αυτών των αναεροβίων με ικανοποιητικές δόσεις πενικιλλίνης θα μπορούσε να αποδειχθεί αποτελεσματική στην βελτίωση της κλινικής εικόνας αυτών των ασθενών¹⁶.

Bιβλιογραφια