Οι όγκοι Brenner (ΟΒ) είναι ασυνήθη νεοπλάσματα των ωοθηκών με συχνότητα εμφάνισης 1-2%, η δε κακοήθης μορφή του ΟΒ (ΚΟΒ) είναι εξαιρετικά σπάνιο νεόπλασμα. Αν και η πρώτη περιγραφή του ΚΟΒ έγινε το 1945 από τον Von Numers¹, εν τούτοις δεν υπάρχει ομοφωνία στον ορισμό αυτής της οντότητας καθώς και στη βιολογική της συμπεριφορά. Σύμφωνα με μερικούς ερευνητές η διάγνωση του ΚΟΒ απαιτεί την συνύπαρξη καλοήθους ΟΒ, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι το κριτήριο αυτό πρέπει να είναι λιγότερο περιοριστικό. Το 1985 ο Roth και συνεργ.^2,3 πρότειναν μια σειρά ιστολογικών κριτηρίων που απαιτούνται για την διάγνωση του τυπικού καλοήθους ΟΒ, παραγωγικού ΟΒ, του ΟΒ με χαμηλή δυνητική κακοήθεια και του κακοήθους ΟΒ, τόσον του καλά διαφοροποιημένου όσο και του χαμηλής διαφοροποίησης ΚΟΒ.

Η ιστογένεση των ΟΒ ακόμη και σήμερα αμφισβητείται, αν και πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι προέρχονται από το επιθήλιο της επιφάνειας των ωοθηκών, το οποίο έχει υποστεί μεταβατικού τύπου μεταπλασία, χωρίς βέβαια να έχουν αποκλεισθεί και άλλες πηγές προέλευσης⁴.

Οι ΟΒ θεωρούνται επιθηλιακά νεοπλάσματα τα οποία χρήζουν διαφορικής διάγνωσης κυρίως από πρωτοπαθή ωοθηκικά καρκινώματα εκ μεταβατικού επιθηλίου^5,6.

Οι ΚΟΒ σε αντίθεση με τους καλοήθεις, παρατηρούνται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, συνοδεύονται από μητρορραγία εάν ο όγκος είναι ορμονοπαραγωγικός⁷ και συνυπάρχουν με ένα δεύτερο νεόπλασμα ορώδες ή βλεννώδες κυσταδένωμα ή κυστικό τεράτωμα της σύστοιχης ωοθήκης⁸.

Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται μία περίπτωση ΚΟΒ, συζητούνται τα ιστολογικά κριτήρια που απαιτούνται για την διάγνωση του νεοπλάσματος και ο ανοσοϊστοχημικός φαινότυπος.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Γυναίκα 73 ετών πάσχουσα από σακχαρώδη διαβήτη εισέρχεται στό νοσοκομείο γιατί παρουσίασε το τελευταίο εξάμηνο διόγκωση της κοιλίας και μητρορραγία. Κατά την κλινική εξέταση ψηλαφείται ευκίνητη μάζα στην κάτω κοιλία η οποία φθάνει μέχρι τον ομφαλό. Στο υπερηχογράφημα αναγνωρίζεται μεγάλος πολύχωρος κυστικός όγκος με συμπαγή στοιχεία. Η ασθενής υπεβλήθη σε ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων.

Το εγχειρητικό παρασκεύασμα περιελάμβανε την μήτρα διαστάσεων 10Χ5Χ3 εκ. και αμφότερα τα εξαρτήματα. Η δεξιά ωοθήκη κατελαμβάνετο από όγκο διαστάσεων 17Χ14Χ10 εκ. με μικροηβώδη επιφάνεια περιβαλλόμενο από λεπτή ινώδη κάψα. Κατά τις διατομές αναγνωρίσθηκε κυστικός όγκος πληρούμενος από ορώδες υγρό με λευκωπές (εικ. 1) συμπαγείς περιοχές, η μεγαλύτερη των οποίων είχε διαστάσεις 7Χ6Χ5 εκ. Παρατηρήθηκε εστιακή ρήξη της κάψας.

Στο νεόπλασμα της ωοθήκης αναγνωρίσθηκαν περιοχές καλοήθους (εικ. 2), διηθητικού κακοήθους χαμηλής διαφοροποίησης και παραγωγικού τύπου όγκου Brenner (εικ. 3). Οι καλοήθεις περιοχές χαρακτηρίζονταν από μεταβατικού τύπου επιθήλιο χωρίς ατυπία (εικ. 2), ενώ οι περιοχές παραγωγικού τύπου ΟΒ, ομοίαζαν με χαμηλόβαθμο καρκίνωμα εκ μεταβατικού επιθηλίου με θηλώδεις και συμπαγείς περιοχές (εικ. 3). Τον ΚΟΒ χαρακτήριζε θηλώδης και συμπαγής διάταξη των κυττάρων με ευμεγέθεις πυρήνες, πυρηνική ατυπία, συχνές μιτώσεις και περιοχές νέκρωσης (εικ. 4). Το υπόστρωμα ήταν πυκνό, μυοϊνοβλαστικού τύπου ενώ αναγνωρίζονταν και μεταπλαστικού τύπου αλλοιώσεις, όπως εστιακή παραγωγή εξωκυττάριας και ενδοκυττάριας βλέννης, θετική με την χρώση Alcian Blue. Τα κύτταρα περιείχαν αρκετά κοκκία γλυκογόνου και ενδοαυλικές αποτιτανώσεις εστιακά.

Το ενδομήτριο ήταν ατροφικού τύπου και η αριστερά ωοθήκη δεν περιείχε νεόπλασμα. Η ασθενής είναι υγιής 30 μήνες μετά την εγχείρηση χωρίς άλλη θεραπεία.

Ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος με τη μέθοδο στρεπταβιδίνης-ΗRP έδειξε κύτταρα έντονα θετικά για χαμηλού ΜΒ-κυτοκερατίνες, ΕΜΑ, CEA και NSE, εστιακή θετικότητα (+) για υψηλού ΜΒ-κυτοκερατίνες και p53 (++) πυρήνες στο οριακής κακοήθειας και διηθητικό καρκίνωμα (εικ. 5). Η ένταση και έκταση της έκφρασης CEA και ΕΜΑ ήταν μεγαλύτερες στο κακόηθες στοιχείο του νεοπλάσματος, ενώ δεν ανιχνεύθηκαν νευροενδοκρινικά κύτταρα (πίνακας 1).

Πρώτος ο Idelson το 1963⁹ πρότεινε τα ακόλουθα κριτήρια για την διάγνωση του ΚΟΒ όπως α) η αρχιτεκτονική δομή του επιθηλίου του κακοήθους στοιχείου πρέπει να είναι παρόμοια του καλοήθους ΟΒ, β) η συνύπαρξη καλοήθους ΟΒ με παρουσία μεταβατικής ζώνης προς διηθητικό καρκίνωμα και γ) ο αποκλεισμός μεταστατικού καρκινώματος εκ μεταβατικού επιθηλίου.

Το 1972 οι Halgrimsson και Scully¹⁰ θεωρούν το κριτήριο της απαραίτητης αναγνώρισης καλοήθους στοιχείου πολύ περιοριστικό. Το 1985 ο Roth και συνεργ.^2,3 συνδυάζοντας τις διάφορες απόψεις για την ταξινόμηση των ΟΒ πρότειναν τέσσερις ιστολογικούς τύπους: τον καλοήθη, παραγωγικό, οριακής κακοήθειας και τον κακοήθη. Τα κριτήρια που χρησιμοποίησαν οι συγγραφείς αυτοί για τον καθορισμό του ΚΟΒ φαίνονται στον πίνακα 2.

Η δική μας περίπτωση πληρεί όλα τα κριτήρια, κλινικά, μακροσκοπικά και μικροσκοπικά για την διάγνωση του ΚΟΒ και ειδικότερα τα στοιχεία που αφορούν χαμηλής διαφοροποίησης νεόπλασμα.

Ιστογενετικά οι ΟΒ σύμφωνα με την επικρατέστερη θεωρία προέρχονται από μετάπλαση του μεσοθηλίου των ωοθηκών σε μεταβατικού τύπου επιθήλιο με ιστολογική, ανοσοϊστοχημική και υπερμικροσκοπική δια ΗΜ ομοιότητα με το ουροθήλιο¹¹. Έχει ακόμη προταθεί η άποψη ότι οι ΟΒ προέρχονται από την κοκκιώδη στιβάδα των θυλακίων¹² όπως επίσης και από το ωοθηκικό στρώμα¹³. Ο ανοσοϊστοχημικός φαινότυπος χαρακτηρίζεται από κύτταρα θετικά σε ΕΜΑ, CEA και χαμηλού ΜΒ κυτοκερατίνες^14,15, ενώ την περίπτωση μας χαρακτηρίζει εντονότερη έκφραση CEA και ΕΜΑ στις περιοχές παραγωγικού και κακοήθους ΟΒ, με χαρακτηριστική και έντονη p53 θετικότητα στις μη καλοήθεις περιοχές (πιν. 1).

Η παρουσία ατροφικού ενδομητρίου δε δικαιολογεί υπεροιστρογοναιμία, εύρημα σχετιζόμενο με τους ΟΒ¹⁶. Η θέση παραγωγής των οιστρογόνων δεν είναι σαφής παρά την εστιακή ανίχνευση Ρ450 αρωματάσης και Ρ450 17α, ευρήματα ενδεικτικά στεροειδογένεσης¹⁷. Τα στρωματικά κύτταρα του όγκου δεν έχουν χαρακτηριστικά κυττάρων θήκης και δε φαίνεται να περιέχουν υποδοχείς οιστρογόνων ή τα ανωτέρω ένζυμα.

Η διαφορική διάγνωση από το πρωτοπαθές καρκίνωμα ωοθήκης εκ μεταβατικού επιθηλίου (TCC) είναι αναγκαία επειδή χαρακτηρίζεται από χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με τον ΚΟΒ, σε αντίστοιχο στάδιο της νόσου και παρόμοιου ιστολογικού βαθμού κακοήθειας³. Η διάγνωση του TCC επιβάλλει την αναγνώριση κακοήθους μεταβατικού τύπου επιθηλίου και χωρίς παρουσία καλοήθους μεταπλαστικού ή παραγωγικού/οριακής κακοήθειας ΟΒ⁴.

Οι ΚΟΒ φαίνεται να έχουν κακή πρόγνωση σχετιζόμενη με το στάδιο της νόσου. Οι Woodruff et all¹⁸ αναφέρουν ότι η πενταετής επιβίωση στο στάδιο Ια είναι 70% και μηδενική στο στάδιο ΙΙΙ και ΙV. Στην εργασία μας για πρώτη φορά αναφέρεται η υπερέκφραση της πρωτείνης ρ53 μόνο στον ΚΟΒ και παραγωγικού τύπου ΟΒ.

Ως αναγκαία θεραπεία θεωρείται η ολική υστερεκτομή και η αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των εξαρτημάτων και του επιπλόου^9,18,19 καθώς και η λήψη βιοψιών των παρααορτικών και πυελικών λεμφαδένων^20-23 με σκοπό την ακριβή σταδιοποίηση της νόσου.

Βιβλιογραφία